Mercados del Sur S.A.

Cada cápsula contiene Doxiciclina (como hiclato) 100 mg. Excipientes: Celulosa Microcristalina, Talco, Estearato de Magnesio, Dióxido de Silicio Coloidal Anhidro, Laurilsulfato de Sodio, Gelatina, Dióxido de Titanio, Colorante FD&C Azul N° 2 (índigo carmín).

Antibacterianos para uso sistémico: Tetraciclinas, doxiciclina.

Indicada en infecciones causadas por gérmenes patógenos sensibles a la doxiciclina. La doxiciclina está indicada para el tratamiento de las siguientes infecciones: Acne vulgaris. Fiebre manchada de las Montañas Rocosas, fiebre tifoidea y el grupo de tifus. Fiebre Q, enfermedades por Rickettsia y enfermedades por garrapatas causadas por Rickettsiae. Infecciones respiratorias causadas por Mycoplasma pneumoniae. Psitacosis causada por Chlamydia psittaci. Linfogranuloma venéreo, causado por Chlamydia trachomatis. Infecciones uretrales no complicadas, endocervicales o rectales en adultos causados por Chlamydia trachomatis. Tracoma debido a Chlamydia trachomatis aunque el agente infeccioso no siempre se elimina, según lo determinado por inmunofluorescencia. Conjuntivitis por inclusión debida a Chlamydia trachomatis, que puede ser tratada con doxiciclina oral sola o con una combinación de agentes tópicos. Epidídimo-orquitis aguda causada por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. Fiebre recurrente transmitida por piojos causadas por Borrelia recurrentes. Fiebre recurrente transmitida por garrapatas causadas por Borrelia . Uretritis no gonocócica (UNG) causada por Ureaplasma urealyticum (T-Mycoplasma). La doxiciclina también está indicada para el tratamiento de infecciones debidas a los siguientes microorganismos gramnegativos: Chancroide causado por Haemophilus ducreyi. Brucelosis causada por especies de Brucella (en conjunto con estreptomicina). Plaga causada por Yersinia pestis. Turalemia causada por Francisella tularensis. Cólera producida por Vibrio cholerae. Bartonelosis causada por Bartonella bacilliformis. Campylobacter fetus. Granuloma inguinal por Calymmatobacterium granulomatis. Se recomienda la realización de cultivo y ensayo de susceptibilidad dado que numerosas cepas de los siguientes grupos de microorganismos han demostrado ser resistentes a las tetraciclinas. La doxiciclina está indicada para el tratamiento de infecciones causadas por los siguientes microorganismos gramnegativos cuando el ensayo bacteriológico indica una adecuada sensibilidad al fármaco: Especies de Shigella. Infecciones respiratorias causadas por Haemophilus influenzae. Infecciones respiratorias y urinarias causadas por especies de Klebsiella. Escherichia coli. Enterobacter aerogenes. La doxiciclina está indicada para el tratamiento de infecciones causadas por los siguientes microorganismos grampositivos cuando el ensayo bacteriológico indica una adecuada sensibilidad al fármaco: Especies Streptococcus: Se ha encontrado un cierto porcentaje de cepas de Streptococcus pyogenes y Streptococcus faecalis que son resistentes a la tetraciclina. Las tetraciclinas no deben ser utilizadas para las infecciones estreptocócicas, a menos que el organismo haya demostrado ser sensible. Para infecciones respiratorias altas debido a estreptococos A beta-hemolíticos del grupo A, la penicilina es el fármaco de elección habitual, incluyendo la profilaxis de fiebre reumática: Esto incluye: Infecciones del tracto respiratorio alto por Streptococcus pneumoniae. Trastornos respiratorios, infecciones de piel y tejidos blandos causadas por Staphylococcus aureus. Las tetraciclinas no son el fármaco de elección en el tratamiento de las infecciones por estafilococos. En los casos en que la penicilina está contraindicada, la doxiciclina es una modalidad alternativa para el tratamiento de: Gonorrea no complicada causada por Neisseria gonorrhoeae. Actinomicosis debida a especies de Actinomyces. Infecciones causadas por especies de Clostridium. Sífilis causada por Treponema pallidum y frambesia por Treponema pertenue. Listeriosis debida a Listeria monocytogenes. Ántrax debido a Bacillus anthracis. Infección de Vincent (gingivitis ulcerativa necrotizante aguda) debida a Leptotrichia buccalis (antiguamente, fusiform). Tratamiento adyuvante: En amebiasis intestinal aguda, la doxiciclina puede ser útil junto con amebicidas. En acné severo por acne vulgaris, la doxiciclina puede ser útil como terapia adyuvante. Tratamiento y Profilaxis: La doxiciclina está indicada para el tratamiento y la profilaxis de las siguientes infecciones: Malaria por Plasmodium falciparum (en zonas con Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina). Leptospirosis causada por especies Leptospira.

Hay que recordar que la dosis habitual y la frecuencia de administración de la doxiciclina difieren de la mayoría de otras tetraciclinas. Exceder la dosificación recomendada puede resultar en una mayor incidencia de los efectos colaterales. La terapia debe continuarse por al menos 24 a 48 horas luego que los síntomas y la fiebre han remitido. Al ser usado en infecciones por estreptococos, la terapia debe continuarse por al menos 10 días para prevenir el desarrollo de fiebre reumática o glomerulonefritis. La dosis habitual de doxiciclina en adultos es de 200 mg el primer día de tratamiento (administrados en dosis única diaria o 100 mg cada 12 horas), seguido de 1 dosis de mantenimiento de 100 mg/día (administrada en dosis única diaria o 50 mg cada 12 horas). Para el tratamiento de infecciones más graves (particularmente infecciones crónicas del tracto urinario), deben administrarse 200 mg/día (100 mg cada 12 horas) durante todo el período de tratamiento. Para niños mayores de 8 años: El esquema de dosificación recomendado para niños con un peso de 45 kg o menos es 4.4 mg/kg de peso corporal (administrado como 1 dosis diaria única o dividida en 2 dosis en el primer día del tratamiento), seguido por 2.2 mg/kg de peso corporal (administrado como 1 dosis diaria única o dividida en 2 dosis) en los días subsiguientes. Para infecciones más severas, se podrá utilizar hasta 4.4 mg/kg de peso corporal. Para niños con un peso superior a 45 kg, se deberá utilizar la dosis usual para adultos. En infecciones uretrales no complicadas, endocervicales o rectales en adultos causadas por Chlamydia trachomatis: 100 mg oral, 2 veces al día durante 7 días. Epidídimo-orquitis aguda causada por C. trachomatis o N. gonorrhoeae: Ceftriaxona 250 mg IM o cefalosporina apropiada en 1 sola dosis, más doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 10 días. Uretritis no gonocócica (UNG) producida por Chlamydia trachomatis o Ureaplasma urealyticum: 100 mg oral, 2 veces al día durante al menos 7 días. Infecciones gonocócicas no complicadas (del cuello uterino, recto o uretra) en las cuales los gonococos siguen siendo totalmente sensibles: Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al día durante 7 días. Se recomienda además el tratamiento concomitante con una cefalosporina o quinolona apropiada, tales como las siguientes: Cefixime 400 mg oral en 1 sola dosis o ceftriaxona 125 mg intramuscular (IM) en 1 sola dosis o ciprofloxacino 500 mg oral en 1 sola dosis u ofloxacino 400 mg oral en 1 sola dosis. Sífilis primaria y secundaria: Las pacientes no embarazadas alérgicas a la penicilina que presentan sífilis primaria o secundaria pueden ser tratadas con el siguiente régimen: Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al día durante 2 semanas como una alternativa al tratamiento con penicilina. Sífilis latente y terciaria: Las pacientes no embarazadas alérgicas a la penicilina que presentan sífilis terciaria o secundaria pueden ser tratadas con el siguiente régimen: Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al día durante 2 semanas como una alternativa al tratamiento con penicilina si se sabe que la duración de la infección ha sido inferior a un año. De lo contrario, la doxiciclina deberá administrarse durante 4 semanas. Acne vulgaris: 50-100 mg diarios durante un período de hasta 12 semanas. Para el tratamiento de malaria por P. falciparum resistente a la cloroquina: 200 mg al día durante al menos 7 días. Debido al potencial de gravedad de la infección, una esquizonticida de acción rápida como la quinina siempre debe ser dada con la doxiciclina, las dosis recomendadas de quinina varían en las diferentes áreas. Para profilaxis de malaria: 100 mg diarios en adultos; en niños mayores de 8 años, la dosis es de 2 mg/kg administrados 1 vez al día hasta la dosis adulta. La profilaxis puede iniciarse 1 a 2 días antes de viajar a zonas con malaria. Se deberá continuar diariamente durante el viaje a zonas con malaria y por 4 semanas después de abandonar las zonas con malaria. Linfogranuloma venéreo causado por Chlamydia trachomatis: Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante un mínimo de 21 días. Para la prevención de la leptospirosis: 200 mg por vía oral por semana durante toda la estancia en la zona y 200 mg al finalizar el viaje. Los datos sobre el uso del medicamento profilácticamente no están disponibles más allá de los 21 días. Para el tratamiento de la leptospirosis: 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días. Ántrax por inhalación (posterior a la exposición): Adultos: 100 mg de doxiciclina, por vía oral, 2 veces al día durante 60 días. Niños: Con peso menor de 45 kg; 2.2 mg/kg de peso corporal, por vía oral, 2 veces al día durante 60 días. Los niños que pesen más de 45 kg deben recibir la dosis del adulto. Fiebre manchada de las Montañas Rocosas: La doxiciclina es el tratamiento de primera línea para adultos y niños de todas las edades: Adultos: 100 mg de doxiciclina cada 12 horas. Niños: Con peso menor de 45 kg; 2.2 mg/kg de peso corporal, por vía oral, 2 veces al día. Los niños que pesen 45 kg o más deben recibir la dosis del adulto. Los pacientes deben ser tratados por al menos 3 días después de que ceda la fiebre y hasta tener evidencia de mejora clínica. La duración mínima del tratamiento es de 5-7 días. Los estudios realizados hasta la fecha han indicado que la administración de doxiciclina a las dosis recomendadas habituales no conduce a una acumulación excesiva del antibiótico en pacientes con insuficiencia renal. Administración: Cápsulas: Se recomienda la administración de una cantidad adecuada de líquido junto con las presentaciones en cápsulas y comprimidos de los fármacos de la clase de las tetraciclinas a fin de reducir el riesgo de irritación esofágica y ulceración. Si se presenta irritación gástrica, se recomienda administrar doxiciclina con alimentos o leche. Los estudios indican que la absorción de doxiciclina no se ve notoriamente influenciada por la ingesta simultánea de alimentos o leche. Este medicamento debe tomarse en el transcurso de una comida, acompañado de un vaso grande con agua (200 ml). Es importante que, después de tomar este medicamento, se deje transcurrir al menos 1 hora antes de recostarse o acostarse a dormir. La omisión de estas instrucciones puede favorecer la aparición de problemas esofágicos y gastrointestinales como efectos adversos. Existen distintas dosis disponibles para los diferentes regímenes de dosificación: Pacientes de edad avanzada: No es necesario un ajuste de dosis. Pacientes con insuficiencia renal: La doxiciclina no necesita un ajuste de dosis en pacientes con alteración de la función renal, a diferencia de lo que ocurre con otras tetraciclinas. Pacientes con alteración de la función hepática: La doxiciclina debe ser administrada con precaución en pacientes con alteración de la función hepática.

Hipersensibilidad al principio activo (doxiciclina), a otras tetraciclinas o a alguno de los excipientes. Está contraindicado el uso concomitante de tetraciclinas, incluida la doxiciclina, con metoxiflurano, ya que se han comunicado casos de toxicidad renal con resultado mortal.

Se han reportado reacciones graves en la piel, tales como dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y la reacción al medicamento con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS, por sus siglas en inglés) en pacientes tratados con doxiciclina (ver Efectos Colaterales). Si se producen reacciones graves en la piel, la doxiciclina debe interrumpirse de inmediato y debe ser instituida la terapia apropiada. Se ha asociado hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebri) con el uso de tetraciclinas, incluida la doxiciclina. La hipertensión intracraneal benigna suele ser transitoria, sin embargo, se han notificado casos de pérdida visual permanente secundaria a la hipertensión intracraneal benigna con las tetraciclinas incluida la doxiciclina. La aparición de alteraciones visuales durante el tratamiento justifica la evaluación oftalmológica inmediata. Debido a que la presión intracraneal puede permanecer elevada durante semanas tras la suspensión del medicamento, se debe vigilar a los pacientes hasta que esta se estabilice. Se debe evitar el uso concomitante de isotretinoína y doxiciclina, ya que se sabe que la isotretinoína puede causar hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebri). Con casi todos los agentes antibacterianos se ha reportado colitis pseudomembranosa, incluyendo a la doxiciclina, y su severidad ha variado desde leve a poner en riesgo a la vida. Es importante considerar este diagnóstico en pacientes que presentan diarrea a continuación de la administración de agentes antibacterianos. El tratamiento con agentes antibacterianos puede alterar la flora habitual del colon, permitiendo el sobrecrecimiento de microorganismos no sensibles. Se han notificado casos de diarrea asociada a Clostridium difficile (DACD) con el uso de casi todos los agentes antibacterianos, incluyendo la doxiciclina, cuya gravedad puede oscilar de diarrea moderada a colitis mortal. Su aparición puede ocurrir durante el tratamiento o semanas después de haber finalizado. Los casos leves responden normalmente a la supresión del tratamiento. Los casos moderados o graves pueden precisar, además, un tratamiento de reposición hidroelectrolítica y un antibiótico efectivo frente a Clostridium difficile. Los anticolinérgicos y antiperistálticos pueden agravar el estado del paciente. Clostridium difficile produce toxinas A y B que contribuyen al desarrollo de la DACD. La hiperproducción de toxinas por algunas cepas de Clostridium difficile causa un incremento en la morbilidad y mortalidad, ya que estas infecciones pueden ser refractarias a la terapia antimicrobiana y puede requerir colectomía. La DACD debe considerarse en todos los pacientes que presenten diarrea tras un tratamiento antibiótico. Es necesaria una cuidadosa historia médica dado que se han notificado casos DACD hasta 2 meses después de la administración de agentes antibacterianos. Al igual que con todas las tetraciclinas, se han notificado casos de esofagitis y úlceras esofágicas en pacientes en tratamiento con formulaciones en comprimidos o cápsulas. La mayoría de estos pacientes tomaron la medicación inmediatamente antes de tumbarse. Por tanto, es importante respetar estrictamente las recomendaciones sobre la forma de administrar el medicamento. A diferencia de lo que ocurre con otras tetraciclinas, la doxiciclina no necesita un ajuste de dosis en pacientes con alteración de la función renal debido a que se elimina por el tracto gastrointestinal. En tratamientos prolongados deben realizarse controles hematológicos y de las funciones renal y hepática periódicamente. En algunos individuos que se encuentran tomando tetraciclinas, incluyendo doxiciclina, se han observado reacciones de fotosensibilidad en forma de quemadura solar. Por tanto, se debe advertir a los pacientes que eviten la exposición prolongada a la luz solar o a la radiación ultravioleta y que utilicen filtros solares con pantalla total durante el tratamiento con doxiciclina. Debe considerarse la suspensión del tratamiento en caso de aparición de signos de fototoxicidad (ej., aparición de eritema cutáneo, etc.). En caso de emplearse doxiciclina para tratar infecciones causadas por estreptococo betahemolítico del grupo A, la duración del tratamiento deberá ser de al menos 10 días, a fin de evitar la aparición de fiebre reumática y glomerulonefritis. En los pacientes con enfermedades de transmisión sexual, es frecuente que coexistan varias de ellas, debiéndose descartar la sífilis mediante los procedimientos diagnósticos adecuados, incluyendo exámenes en campo oscuro. En estos casos deben realizarse pruebas de serología con periodicidad mensual durante al menos 4 meses. El uso de antibióticos puede dar lugar ocasionalmente al sobrecrecimiento de microorganismos no sensibles, incluyendo hongos. Es esencial mantener una observación permanente del paciente. En caso de que aparezca un microorganismo resistente, se suspenderá el antibiótico y se administrará el tratamiento adecuado. En el caso de las infecciones no gonocócicas y dada la elevada frecuencia con la que C. trachomatis se asocia a N. gonorrhoeae, se debe administrar un antimicrobiano de espectro adecuado frente a esta última, preferiblemente en un régimen de dosis única (por ejemplo, dosis única de ceftriaxona para el tratamiento de la uretritis del varón o de la cervicitis o del síndrome uretral de la mujer). Algunos pacientes con infecciones por espiroquetas pueden experimentar una reacción de Jarisch-Herxheimer poco después de empezar el tratamiento con doxiciclina. Se debe tranquilizar a los pacientes explicándoles que se trata normalmente de una consecuencia del tratamiento antibiótico de las infecciones por espiroquetas y que remite espontáneamente. Interacciones con pruebas de laboratorio: Pueden producirse falsos positivos en la determinación urinaria de catecolaminas debido a interferencias con la prueba de fluorescencia.

Se ha descrito la aparición de disfagia, esofagitis y úlceras esofágicas, siendo mayor el riesgo si el medicamento se ingiere cuando el paciente está acostado o sin acompañarse de una suficiente cantidad de agua. Las siguientes reacciones adversas se han observado en pacientes que reciben tetraciclinas, incluyendo doxiciclina. Se han ordenado siguiendo la clasificación por órganos de la convención MedDRA. Dentro de cada frecuencia, se han ordenado en orden decreciente según su importancia clínica. Las frecuencias se han definido como: Muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100), raras (≥1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Tabla de reacciones adversas: Ver Tabla

Población pediátrica: Como otras tetraciclinas, la doxiciclina forma un complejo cálcico estable en cualquier tejido formador de hueso. Se ha observado una disminución en la tasa de crecimiento del peroné en niños prematuros a los que se han administrado tetraciclinas orales a la dosis de 25 mg/kg cada 6 horas. Esta reacción se ha visto que es reversible tras la interrupción del fármaco. El uso de fármacos del grupo de las tetraciclinas durante el desarrollo dental (segunda mitad del embarazo, lactancia y niños menores de 8 años) puede causar coloración permanente de los dientes (de gris parduzco a amarillento). Esta reacción adversa es más frecuente con el uso del fármaco durante períodos prolongados, aunque también se ha observado tras la administración de tratamientos cortos repetidos. Se ha descrito, asimismo, hipoplasia del esmalte. La doxiciclina, por consiguiente, no debe emplearse en estos grupos de pacientes a menos que no se disponga de otras alternativas. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No existen datos clínicos del uso de doxiciclina en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción. No debe utilizarse durante el embarazo a no ser que la situación clínica de la mujer requiera un tratamiento con doxiciclina. La doxiciclina interacciona con anticonceptivos orales. Por lo tanto, las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos durante el tratamiento. Lactancia: Debe interrumpirse la lactancia durante el tratamiento con este medicamento, ya que se ha observado que las tetraciclinas, incluida la doxiciclina, se excretan en la leche materna. Fertilidad: No existen datos clínicos de los efectos de la doxiciclina sobre la fertilidad. Los estudios en animales no indican efectos sobre la fertilidad femenina. No se han estudiado los efectos sobre la fertilidad masculina. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No hay datos que sugieran que la doxiciclina pueda afectar estas capacidades.

Penicilina: Los antibióticos bacteriostáticos, incluida la doxiciclina, pueden interferir con la acción bactericida de la penicilina. Por tanto, debe evitarse el uso concomitante de doxiciclina y penicilina. Anticonceptivos orales (ACO): El uso concomitante de tetraciclinas con ACO podría disminuir la eficacia de estos últimos. Anticoagulantes: Se han comunicado casos de prolongación del tiempo de protrombina en pacientes en tratamiento concomitante con warfarina y doxiciclina. Puesto que se ha observado que las tetraciclinas disminuyen la actividad de la protrombina plasmática, puede ser necesario reducir la dosis de los anticoagulantes orales cuando se administran concomitantemente con doxiciclina. Antiácidos: La absorción de tetraciclinas puede verse alterada por la administración conjunta con antiácidos que contienen aluminio, calcio o magnesio u otros preparados que contienen estos cationes, así como preparados que contienen hierro y sales de bismuto. Por lo tanto, debe evitarse el uso de doxiciclina conjuntamente con estos preparados. Alcohol: Se ha observado que la administración de alcohol disminuye la semivida de eliminación de la doxiciclina. Antiepilépticos y barbitúricos: La carbamazepina, la fenitoína y los barbitúricos disminuyen la semivida de eliminación de doxiciclina. Metoxiflurano: Se ha comunicado que el uso concomitante de tetraciclinas y metoxiflurano produce toxicidad renal con resultado mortal. Interacciones en las pruebas de laboratorio: Pueden presentarse elevaciones falsas en los niveles de catecolamina urinaria debido a una interferencia con la prueba de fluorescencia.

En caso de sobredosis, deberá interrumpirse su administración, instaurar tratamiento sintomático y medidas de soporte. La diálisis peritoneal no altera la semivida de eliminación plasmática y, por consiguiente, no sería beneficiosa en el tratamiento de la sobredosis.

Envase conteniendo 10 cápsulas.

Propiedades farmacodinámicas: Mecanismo de acción: La doxiciclina es principalmente bacteriostática y se cree que ejerce su efecto antimicrobiano mediante la inhibición de la síntesis proteica. La doxiciclina es activa contra una amplia gama de microorganismos grampositivos y gramnegativos. Propiedades farmacocinéticas: Bioequivalencia: Este producto farmacéutico ha demostrado equivalencia terapéutica. Absorción: Tras la administración por vía oral, la doxiciclina se absorbe casi completamente (superior al 90 % de la dosis) en la parte superior del intestino delgado. La C_máx se alcanza tras 1-2 horas. Tras la administración de 1 dosis de 200 mg, la C_máx media en voluntarios sanos es de 2.6 μg/ml de doxiciclina a las 2 horas, disminuyendo a 1.45 μg/ml a las 24 horas. Los estudios realizados hasta el momento indican que la absorción de doxiciclina, a diferencia de otras tetraciclinas, no se ve influenciada notablemente por la ingestión simultánea de alimentos o leche. Distribución: El porcentaje de unión a proteínas plasmáticas de la doxiciclina es del 80-90 %. La doxiciclina se distribuye rápidamente por todo el organismo. Tiene un amplio volumen de distribución, el volumen de distribución aparente de la doxiciclina es aprox. de 0.75 l/kg. El paso a través de la barrera hematoencefálica en el caso de meningitis es relativamente bajo. Se alcanza una concentración biliar alta y una buena difusión tisular, especialmente en hígado, riñones, pulmón, bazo, huesos y órganos genitales. La semivida plasmática en voluntarios sanos es, aproximadamente, de 16 ± 6 horas. En pacientes con la función renal alterada, la semivida puede alargarse ligeramente. En aquellos con disfunción hepática, la semivida plasmática puede prolongarse aún más. Biotransformación: Solo una pequeña parte de la doxiciclina se metaboliza (≤ 10 % de la dosis). Se excreta principalmente por vía intestinal (secreción transintestinal y biliar) y otra parte (30-55 %) por vía renal. Eliminación: La excreción de doxiciclina por el riñón es de, aproximadamente, 40 % a las 72 horas en individuos con función renal normal (aclaramiento de creatinina aproximadamente de 75 ml/min). Este porcentaje de excreción puede disminuir a un rango tan bajo como 1-5 % a las 72 horas en individuos con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina menor de 10 ml/min). Los estudios no han demostrado diferencias significativas en la semivida plasmática de la doxiciclina (rango: 18 a 22 horas) en individuos con función renal normal y gravemente alterada.