Mercados del Sur S.A.

Cada comprimido recubierto contiene: Empagliflozina 12.5 mg. Metformina Clorhidrato 1000 mg. Excipientes c.s.: Almidón de Maíz, Copovidona, Dióxido de Silicio Coloidal, Estearato de Magnesio, Hipromelosa, Macrogol, Dióxido de Titanio, Óxido de Hierro Negro, Óxido de Hierro Rojo, Talco.

Grupo farmacoterapéutico: Combinaciones de fármacos hipoglucemiantes orales. Código ATC: A10BD20.

Control glicémico: Enclyna Duo^® está indicado como tratamiento para adultos mayores de 18 años o más con diabetes mellitus tipo 2, como complemento de la dieta y el ejercicio, para mejorar el control glicémico en: Pacientes inadecuadamente controlados con la dosis máxima tolerada de metformina sola; pacientes inadecuadamente controlados con metformina en combinación con otros medicamentos hipoglicemiantes, incluyendo la insulina; pacientes que ya están siendo tratados con la combinación de empagliflozina y metformina en comprimidos separados. Prevención de eventos cardiovasculares: Enclyna Duo^® está indicado en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 y alto riesgo cardiovascular, para reducir el riesgo de: Muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca.

Adultos con función renal normal (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] ≥90 ml/min). La posología debe individualizarse en función del régimen actual del paciente, la efectividad y la tolerabilidad, sin exceder la dosis diaria máxima recomendada de 25 mg de empagliflozina y 2000 mg de metformina (véase la Tabla 1 para acceder a información posológica adicional). En los pacientes en los que no se logra un control adecuado con metformina sola o en combinación con otros productos, entre ellos la insulina, la dosis inicial recomendada de Enclyna Duo^® debe aportar empagliflozina en dosis de 5 mg, administradas 2 veces al día (dosis diaria total de 10 mg), y una dosis de metformina que sea similar a la que ya está recibiendo el paciente. En los pacientes que toleran una dosis diaria total de empagliflozina de 10 mg, la dosis se puede aumentar a una dosis diaria total de empagliflozina de 25 mg. Los pacientes que ya estén siendo tratados con empagliflozina, deben continuar recibiendo la misma dosis diaria de empagliflozina. Los pacientes que pasen de un régimen de comprimidos separados de empagliflozina (dosis diaria total de 10 mg o 25 mg) y de metformina a un régimen de Enclyna Duo^®, deben recibir la misma dosis diaria de empagliflozina y de metformina que ya estén recibiendo, o la dosis de metformina lo más cercana posible, que sea terapéuticamente adecuada. Cuando Enclyna Duo^® se usa en combinación con una sulfonilurea o con insulina, puede ser necesario el uso de una dosis menor de la sulfonilurea o de la insulina para reducir el riesgo de que se produzca un cuadro de hipoglicemia. La dosis recomendada es 1 comprimido 2 veces al día. Para las diferentes dosis de metformina, Enclyna Duo^® se encuentra en las concentraciones de 5 mg de empagliflozina más 500 mg*, 850 mg* o 1000 mg* de clorhidrato de metformina o bien 12.5 mg de empagliflozina más 500 mg*, 850 mg o 1000 mg de clorhidrato de metformina. Para las diferentes dosis de metformina. Enclyna Duo^® debe tomarse junto con las comidas, para reducir los efectos indeseables gastrointestinales asociados con la metformina. Insuficiencia renal: No se recomienda un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve. Se debe evaluar la TFG antes de iniciar el tratamiento con productos que contengan metformina y al menos 1 vez al año a partir de entonces. En los pacientes expuestos a un mayor riesgo de progresión de la insuficiencia renal y en pacientes de edad avanzada, se debe evaluar la función renal con mayor frecuencia (por ej., cada 3-6 meses). Tabla 1: Posología para pacientes con insuficiencia renal*: TFGe ml/min: 60-89. Metformina: La dosis diaria máxima es de 3000 mg*. Se puede considerar la reducción de la dosis en relación al deterioro de la función renal. Empagliflozina: La dosis diaria máxima es de 25 mg. No se requiere un ajuste de la dosis. TFGe ml/min: 45-59. Metformina: La dosis diaria máxima es de 2000 mg*. La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima. Empagliflozina: No se requiere un ajuste de la dosis. TFGe ml/min: 30-44. Metformina: La dosis diaria máxima es de 1000 mg*. La dosis inicial es, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima. Empagliflozina: No se requiere un ajuste de la dosis. TFGe ml/min: <30. Metformina: El uso de metformina está contraindicado. Empagliflozina: No se recomienda el uso de empagliflozina. *Si no se dispone de la dosis adecuada de Enclyna Duo^®, se deben utilizar cada uno de los componentes de manera individual, en lugar de la combinación a dosis fija. Dosis omitidas: Si el paciente olvida una dosis, deberá tomarla tan pronto como lo recuerde; sin embargo, no debe tomar una dosis doble en una misma toma. Si ese fuera el caso, deberá omitir la dosis olvidada. Población pediátrica: No se recomienda el uso de Enclyna Duo^® en niños y adolescentes menores de 18 años, dada la falta de datos respecto de su seguridad y eficacia.

Hipersensibilidad a los principios activos empagliflozina o metformina, o a cualquiera de los excipientes; cualquier tipo de acidosis metabólica aguda (como acidosis láctica, cetoacidosis diabética); precoma diabético; insuficiencia renal grave (CrCL < 30 ml/min o TFGe < 30 ml/min/1.73 m²), debido al componente metformina; cuadros agudos con el potencial de alterar la función renal, como: deshidratación, infección grave, shock, administración intravascular de medios de contraste yodados; afección que pueda provocar hipoxia tisular (especialmente afección aguda o empeoramiento de afección crónica), como: insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria, infarto al miocardio reciente, shock; insuficiencia hepática, intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo.

Generalidades: Enclyna Duo^® no debe utilizarse en pacientes con diabetes tipo 1. Cetoacidosis diabética: Se han informado casos de cetoacidosis diabética (CAD), una afección seria potencialmente fatal que requiere hospitalización urgente, en pacientes tratados con empagliflozina, incluidos casos fatales. En varios de los casos informados, la afección se presentó de manera atípica con un aumento apenas moderado de los valores de glucosa en sangre, por debajo de 14 mmol/l (250 mg/dl). Debe considerarse el riesgo de cetoacidosis diabética en caso de síntomas inespecíficos, tales como náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, confusión, fatiga inusual o somnolencia. Si se presentan estos síntomas, se debe evaluar de inmediato a los pacientes para descartar la presencia de cetoacidosis, independientemente del nivel de glucosa en sangre. En caso de sospecha de cetoacidosis, se debe suspender el uso de Enclyna Duo^®, evaluar al paciente e iniciar el tratamiento de inmediato. Los pacientes que pueden presentar mayor riesgo de padecer cetoacidosis mientras toman Enclyna Duo^® son aquellos que siguen una dieta muy baja en carbohidratos (dado que la combinación puede incrementar más la producción de cuerpos cetónicos), pacientes con una enfermedad aguda, trastornos pancreáticos que sugieren una deficiencia de insulina (por ej., diabetes tipo 1, antecedentes de pancreatitis o una cirugía pancreática), reducción de la dosis de insulina (incluida la falla de la bomba de insulina), abuso de alcohol, deshidratación severa y pacientes con antecedentes de cetoacidosis. Enclyna Duo^® se debe usar con precaución en estos pacientes. Se debe tener precaución al reducir la dosis de insulina (véase Posología y administración). En los pacientes tratados con Enclyna Duo^® considere un monitoreo en busca de cetoacidosis y la suspensión temporal de Enclyna Duo^® en situaciones clínicas que predisponen a la cetoacidosis (por ej., un ayuno prolongado debido a una enfermedad aguda o una cirugía). En dichas situaciones, se debe considerar la prueba de cetonas, aún si el tratamiento con Enclyna Duo^® se ha interrumpido. Acidosis láctica: La acidosis láctica, una complicación metabólica muy rara pero seria, se produce con mayor frecuencia durante el empeoramiento agudo de la función renal, en caso de enfermedad cardiorrespiratoria o septicemia. La acumulación de metformina se produce durante el empeoramiento agudo de la función renal e incrementa el riesgo de acidosis láctica. En caso de deshidratación (diarrea o vómitos graves, fiebre o reducción de la ingesta de líquidos), se debe interrumpir de forma temporal el tratamiento con metformina y se recomienda contactar a un profesional de la salud. El uso de medicamentos que puedan alterar de manera aguda la función renal (como antihipertensivos, diuréticos y AINE) se debe iniciar con precaución en los pacientes tratados con metformina. Otros factores de riesgo para la acidosis láctica son la ingesta excesiva de alcohol, la insuficiencia hepática, la diabetes mal controlada, la cetosis, el ayuno prolongado y cualquier trastorno asociado con la hipoxia, así como el uso concomitante de medicamentos que puedan causar acidosis láctica (véanse las secciones Contraindicaciones e Interacciones). Se debe informar a los pacientes y/o a las personas que los cuidan acerca del riesgo de acidosis láctica. La acidosis láctica se caracteriza por disnea acidótica, dolor abdominal, calambres musculares, astenia e hipotermia, seguidos de coma. En caso de que se sospeche de la presencia de síntomas, el paciente debe dejar de tomar metformina y buscar atención médica inmediata. Los parámetros diagnósticos de laboratorio son descenso de los valores de pH sanguíneo (< 7.35), aumento de los niveles plasmáticos de lactato (> 5 mmol/l) y aumento de la brecha aniónica y del cociente lactato/piruvato. Administración de un medio de contraste yodado: La administración intravascular de medios de contraste yodados puede provocar nefropatía inducida por el contraste, que puede ocasionar la acumulación de metformina y aumentar el riesgo de acidosis láctica. La administración de metformina se debe interrumpir con anterioridad al procedimiento de diagnóstico por imágenes, o al momento de su realización, y deben dejarse transcurrir como mínimo 48 horas antes de reanudarlo, siempre que se haya reevaluado la función renal y comprobado que es estable. Véanse las secciones Posología y Administración e Interacciones. Fascitis necrotizante del perineo (gangrena de Fournier): Se han informado casos posteriores a la comercialización de fascitis necrotizante del perineo (también denominada «gangrena de Fournier»), en hombres y mujeres con diabetes mellitus tratados con inhibidores del SGLT2, como por ejemplo, empagliflozina. Es una infección necrotizante rara pero seria y puede ser potencialmente letal. Entre los resultados serios se incluyen hospitalización, intervenciones quirúrgicas múltiples y muerte. Se debe descartar el diagnóstico de fascitis necrotizante en pacientes tratados con Enclyna Duo^® que refieran dolor o sensibilidad, eritema, inflamación en la zona genital o del perineo, fiebre y malestar general. En caso de que se sospeche dicho diagnóstico, la administración de Enclyna Duo^® se debe discontinuar y se debe instituir un tratamiento de inmediato (incluso antibióticos de amplio espectro e intervención quirúrgica para eliminar el tejido afectado). Función renal: Debido al mecanismo de acción, la eficacia de la empagliflozina depende de la función renal. Se debe evaluar la TFG antes de iniciar el tratamiento y periódicamente a partir de entonces, véase la sección Posología y administración. Enclyna Duo^® está contraindicado en pacientes con TFG < 30 ml/min y se debe interrumpir de forma temporal en presencia de trastornos que alteren la función renal, véase la sección Contraindicaciones. Función cardíaca: Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un mayor riesgo de hipoxia e insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable, puede utilizarse Enclyna Duo^® con un control periódico de la función cardíaca y la función renal. En pacientes con insuficiencia cardíaca inestable y aguda, el uso de Enclyna Duo^® está contraindicado debido al componente metformina (véase la sección Contraindicaciones). Pacientes de edad avanzada: Los pacientes de 75 años o más pueden tener un riesgo incrementado de depleción de volumen; por lo tanto, Enclyna Duo^® debe prescribirse con precaución en estos pacientes (véase la sección Reacciones adversas). En vista de que la metformina se excreta por vía renal, y los pacientes de edad avanzada tienen una tendencia hacia un deterioro de la función renal, debe efectuarse un control periódico de la función renal en los pacientes de edad avanzada que reciban tratamiento con Enclyna Duo^®. Uso en pacientes con riesgo de depleción de volumen: Sobre la base del modo de acción de los inhibidores de la SGLT-2, la diuresis osmótica que acompaña la glucosuria terapéutica puede conducir a un ligero descenso de la presión arterial. Por lo tanto, se debe tener precaución en los pacientes en los cuales un descenso en la presión arterial inducido por la empagliflozina podría suponer un riesgo, tal como pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, pacientes en tratamiento con antihipertensivos con antecedentes de hipotensión o pacientes de 75 años de edad o más. En el caso de patologías que pueden conducir a una pérdida de fluidos (p. ej., enfermedad gastrointestinal), se recomienda un monitoreo cuidadoso del estado de volumen (p. ej., examen físico, mediciones de presión arterial, pruebas de laboratorio, incluyendo nivel de hematocrito) y de los electrolitos en los pacientes que reciben empagliflozina. Debe considerarse la interrupción temporal del tratamiento con Enclyna Duo^® hasta que se corrija la pérdida de fluidos. Infecciones de las vías urinarias: En estudios combinados, doble ciego, controlados con placebo, de 18 a 24 semanas de duración, la frecuencia general de infecciones de las vías urinarias informada como un evento adverso fue más alta en los pacientes tratados con empagliflozina 10 mg más metformina en comparación con la observada en el caso de los pacientes tratados con placebo más metformina o empagliflozina 25 mg más metformina (véase la sección Reacciones adversas). Se han informado casos posteriores a la comercialización de infecciones complicadas de las vías urinarias, incluso pielonefritis y urosepsis, en pacientes tratados con empagliflozina. Debe considerarse la interrupción temporal del tratamiento en los pacientes con infecciones complicadas de las vías urinarias. Cirugía: Enclyna Duo^® debe interrumpirse en el momento de la realización de una cirugía con anestesia general, raquídea o epidural. El tratamiento podrá reiniciarse luego de que haya transcurrido un mínimo de 48 horas desde la cirugía o la reanudación de la alimentación oral, y siempre que se haya reevaluado la función renal y comprobado que es estable. Vitamina B12: El riesgo de presentar niveles bajos de vitamina B12 aumenta con una dosis más alta de metformina, una mayor duración del tratamiento y/o en pacientes con factores de riesgo que se sabe que causan una deficiencia de vitamina B12. En caso de que se sospeche la presencia de deficiencia de vitamina B12 (como anemia o neuropatía), se debe realizar un control de los niveles séricos de vitamina B12. Es posible que sea necesario realizar un monitoreo periódico de la vitamina B12 en los pacientes que presentan factores de riesgo de deficiencia de dicha vitamina. El tratamiento con metformina puede continuarse siempre que sea bien tolerado, que no esté contraindicado y que se realice un tratamiento correctivo adecuado para la deficiencia de la vitamina B12 en consonancia con las pautas clínicas vigentes.

Un total de 12 245 pacientes con diabetes tipo 2 fueron tratados en el marco de estudios clínicos para evaluar la seguridad de la combinación de empagliflozina más metformina, de los cuales 8199 fueron tratados con la combinación de empagliflozina más metformina, ya sea sola o sumada a una sulfonilurea, a pioglitazona, a inhibidores de la DPP4 o a insulina. En estos estudios, 2910 pacientes recibieron tratamiento con empagliflozina 10 mg más metformina y 3699 pacientes recibieron tratamiento con empagliflozina 25 mg más metformina durante al menos 24 semanas y 2151 o 2807 pacientes lo recibieron durante un mínimo de 76 semanas. El perfil de seguridad global de la empagliflozina más metformina en los pacientes reclutados en el estudio EMPA-REG OUTCOME^® fue similar al perfil de seguridad previamente conocido. Los estudios de diseño doble ciego controlado con placebo de 18 a 24 semanas de exposición incluyeron 3456 pacientes, de los cuales 1271 fueron tratados con empagliflozina 10 mg más metformina y 1259 fueron tratados con empagliflozina 25 mg más metformina. El evento adverso informado con mayor frecuencia en los estudios clínicos fue la hipoglucemia, el cual dependió del tipo de tratamiento de base utilizado en los respectivos estudios (véase la descripción de las reacciones adversas seleccionadas). No se identificó ninguna reacción adversa adicional en los estudios clínicos realizados con empagliflozina más metformina en comparación con las reacciones adversas de los componentes individuales. Tabla 2. Reacciones adversas informadas en pacientes que recibieron monoterapia de empagliflozina o tratamiento combinado de empagliflozina y metformina en estudios doble ciego controlados con placebo de hasta 24 semanas de duración (independientemente de la relación causal informada por el investigador) y reacciones adversas derivadas de la experiencia posterior a la comercialización con monoterapia de empagliflozina o tratamiento combinado de empagliflozina y metformina, clasificados por clase de sistema orgánico (SOC) del MedDRA y por término preferente del MedDRA: Ver Tabla Descripción de las reacciones adversas seleccionadas: Las frecuencias que se indican a continuación se calcularon para las reacciones adversas independientemente de la causalidad. Hipoglucemia: La frecuencia de la hipoglucemia dependió del tratamiento de base utilizado en los respectivos estudios y fue similar a la observada con placebo cuando la empagliflozina se administró como tratamiento complementario de un régimen de metformina, como tratamiento complementario de un régimen de pioglitazona +/- metformina y como tratamiento complementario de un régimen de linagliptina + metformina. La frecuencia de pacientes con hipoglucemia se incrementó en pacientes tratados con empagliflozina en comparación con el placebo cuando se la administró como tratamiento complementario de un régimen de metformina más sulfonilurea y como tratamiento complementario de un régimen de insulina +/- metformina y +/- sulfonilurea (véase la sección Posología y administración; véase la Tabla 3 a continuación). Hipoglucemia grave (eventos que requieren asistencia): La frecuencia general de pacientes con eventos de hipoglucemia grave fue baja (< 1 %) y similar para empagliflozina y para placebo con un tratamiento de base de metformina. La frecuencia de hipoglucemia grave dependió de la terapia de base utilizada en los respectivos estudios (véase la sección Posología y administración; véase la Tabla 3 a continuación). Ver Tabla Infección de las vías urinarias: La frecuencia general de eventos adversos de infección de las vías urinarias fue más alta en los pacientes tratados con empagliflozina 10 mg más metformina (8.8 %) en comparación con empagliflozina 25 mg más metformina (6.6 %) o placebo más metformina (7.8 %). De manera similar a lo observado en el caso del placebo, el evento de infección de las vías urinarias fue informado con mayor frecuencia para la combinación de empagliflozina más metformina en los pacientes con antecedentes de infecciones urinarias crónicas o recurrentes. La intensidad de las infecciones de las vías urinarias fue similar a la observada con el placebo. Los eventos de infecciones urinarias se informaron con mayor frecuencia en relación con el régimen de empagliflozina 10 mg más metformina, en comparación con placebo, en las pacientes de sexo femenino, pero no así en el caso de empagliflozina 25 mg más metformina. Las frecuencias de infecciones de las vías urinarias fueron bajas en el caso de los pacientes de sexo masculino y estuvieron equilibradas entre los grupos de tratamiento. Candidiasis vaginal, vulvovaginitis, balanitis y otras infecciones genitales: Los eventos de candidiasis vaginal, vulvovaginitis, balanitis y otras infecciones genitales fueron informados con mayor frecuencia para empagliflozina 10 mg más metformina (4.0 %) y para empagliflozina 25 mg más metformina (3.9 %) en comparación con placebo más metformina (1.3 %), y fueron informados con mayor frecuencia para empagliflozina más metformina en comparación con el placebo en las pacientes de sexo femenino. La diferencia en términos de frecuencia fue menos pronunciada en los pacientes de sexo masculino. Las infecciones genitales fueron de intensidad leve y moderada, y en ninguno de los casos fueron de intensidad severa. Aumento de la micción: Tal como era de esperar por su mecanismo de acción, se observó un aumento de la micción (según lo evaluado por la búsqueda por término preferente, que incluye polaquiuria, poliuria y nicturia) con mayor frecuencia en los pacientes tratados con empagliflozina 10 mg más metformina (3.0 %) y empagliflozina 25 mg más metformina (2.9 %) en comparación con aquellos que recibieron placebo más metformina (1.4 %). El aumento de la micción fue mayormente de intensidad leve o moderada. La frecuencia de la nicturia informada fue comparable entre el placebo y empagliflozina, ambos con un régimen de base de metformina (< 1 %). Depleción de volumen: La frecuencia general de depleción de volumen (lo que incluye los términos predefinidos de descenso de la presión arterial (ambulatoria), descenso de la presión arterial sistólica, deshidratación, hipotensión, hipovolemia, hipotensión ortostática y síncope) fue baja y comparable a la observada en el caso de placebo (empagliflozina 10 mg más metformina [0.6 %], empagliflozina 25 mg más metformina [0.3 %] y placebo más metformina [0.1 %]). El efecto de la empagliflozina sobre la excreción urinaria de la glucosa está asociado con un mecanismo de diuresis osmótica, el cual podría afectar la hidratación en los pacientes de 75 años de edad o más. En los pacientes de ≥ 75 años de edad, los eventos de depleción de volumen han sido informados en un único paciente tratado con empagliflozina 25 mg más metformina. Aumento de la creatinina en sangre y disminución de la tasa de filtración glomerular: La frecuencia global de pacientes con aumento de la creatinina en sangre y disminución de la tasa de filtración glomerular fue similar entre empagliflozina y placebo como tratamiento complementario de un régimen con metformina (aumento de la creatinina en sangre: empagliflozina 10 mg 0.5 %, empagliflozina 25 mg 0.1 %, placebo 0.4 %; disminución de la tasa de filtración glomerular: empagliflozina 10 mg 0.1 %, empagliflozina 25 mg 0 %, placebo 0.2 %). En estos estudios doble ciego, controlados con placebo de 24 semanas de duración, se observaron aumentos transitorios iniciales en los niveles de creatinina (cambio medio del nivel basal luego de 12 semanas: empagliflozina 10 mg 0.02 mg/dl, empagliflozina 25 mg 0.02 mg/dl) y disminuciones transitorias iniciales en las tasas de filtración glomerular estimadas (cambio medio del nivel basal luego de 12 semanas: empagliflozina 10 mg -1.46 ml/min/1.73 m², empagliflozina 25 mg -2.05 ml/min/1.73 m²). En los estudios a largo plazo, estos cambios, en general, fueron reversibles durante el tratamiento continuo o luego de la interrupción del fármaco (véase la Figura 6 en la sección Estudios clínicos para más información sobre el curso de TFGe en el estudio EMPA-REG OUTCOME^®).

Embarazo, lactancia y fertilidad: Embarazo: Los datos que existen sobre el uso de Enclyna Duo^® o de sus componentes individuales en mujeres embarazadas son limitados. Los estudios preclínicos realizados con empagliflozina sola no indican efectos nocivos directos ni indirectos en lo que se refiere a la toxicidad para la reproducción. Los estudios en animales efectuados con la combinación de empagliflozina y metformina o con metformina sola han indicado toxicidad reproductiva para el caso de las dosis altas de metformina únicamente (véase la sección Toxicología). Como medida de precaución, se recomienda evitar el uso de Enclyna Duo^® durante el embarazo a menos que sea claramente necesario. Lactancia: La metformina se excreta en la leche materna en los seres humanos. No se observó ningún efecto adverso en los neonatos/lactantes alimentados con leche materna. Se desconoce si la empagliflozina se excreta en la leche humana. Los datos preclínicos disponibles obtenidos en animales han indicado la excreción de empagliflozina en la leche. No se puede excluir un riesgo para los neonatos/lactantes humanos. Se recomienda interrumpir la lactancia durante el tratamiento con Enclyna Duo^®. Fertilidad: No se han llevado a cabo estudios sobre el efecto de Enclyna Duo^® ni sus componentes individuales sobre la fertilidad en los seres humanos. Los estudios preclínicos en animales efectuados con los componentes individuales no indican efectos nocivos directos ni indirectos en lo que a la fertilidad se refiere. Capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria: No se han realizado estudios en torno a los efectos de este producto sobre la capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria. Se debe advertir a los pacientes que tomen las debidas precauciones para evitar una hipoglicemia mientras conducen o utilizan máquinas. Sobre todo, cuando Enclyna Duo^® se use en combinación con una sulfonilurea y/o con insulina.

Empagliflozina: Interacciones farmacodinámicas: Diuréticos: El efecto de la empagliflozina puede sumarse al efecto diurético de los diuréticos tiazídicos y los diuréticos del asa, y puede incrementar el riesgo de deshidratación e hipotensión. Insulina y secretagogos de insulina: La insulina y los secretagogos de insulina, como las sulfonilureas, pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, puede requerirse una dosis menor de insulina o de un secretagogo de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia cuando se los utiliza en combinación con la empagliflozina (véanse las secciones Posología y administración y Reacciones adversas). Interferencia con el Ensayo de 1,5-anhidroglucitol (1,5-AG): No se recomienda el monitoreo del control glucémico con el ensayo 1,5-AG, dado que las mediciones de 1,5-AG no son fiables para la evaluación del control glucémico en pacientes que reciben inhibidores de SGLT-2. Se deben utilizar métodos alternativos para el monitoreo del control glucémico. Interacciones farmacocinéticas: Litio: El uso concomitante de inhibidores de SGLT-2, incluyendo empagliflozina, con litio puede reducir los niveles de litio en sangre debido a un aumento de la eliminación del litio por vía renal. Por lo tanto, se debe realizar un monitoreo más frecuente de la concentración sérica de litio luego de iniciar el tratamiento con empagliflozina o tras realizar cambios en la dosis. Derive al paciente al médico a cargo de prescribir litio para que este realice un monitoreo de la concentración sérica de litio. Evaluación in vitro de las interacciones farmacológicas: La empagliflozina no inhibe, inactiva ni induce las isoformas del CYP450. Los datos obtenidos in vitro sugieren que la principal vía metabólica de la empagliflozina en los seres humanos es la glucuronidación a través de las uridina 5'-difosfo-glucuronosiltransferasas UGT1A3, UGT1A8, UGT1A9 y UGT2B7. La empagliflozina no inhibe la UGT1A1, la UGT1A3, la UGT1A8, la UGT1A9 o la UGT2B7. En las dosis terapéuticas, el potencial de que la empagliflozina inactive o inhiba de manera reversible las principales isoformas del CYP450 o la UGT1A1 es remota. Por lo tanto, se considera improbable que se produzcan interacciones medicamentosas que involucren a las principales isoformas del CYP450 y de la UGT con empagliflozina y los sustratos de estas enzimas administradas en forma concomitante. La empagliflozina es un sustrato de la glucoproteína P (P-gp) y de la proteína de resistencia al cáncer de mama (BCRP), pero no inhibe estos transportadores de eflujo en las dosis terapéuticas. Con base en estudios in vitro, se considera improbable que la empagliflozina tenga alguna interacción con los fármacos que son sustratos de la P-gp. La empagliflozina es un sustrato de los transportadores de captación humanos OAT3, OATP1B1 y OATP1B3, pero no de OAT1 y OCT2. La empagliflozina no inhibe ninguno de estos transportadores de captación humanos en las concentraciones plasmáticas clínicamente relevantes y, por lo tanto, se considera improbable que se produzcan interacciones medicamentosas con los sustratos de estos transportadores de captación. Evaluación in vivo de las interacciones medicamentosas: No se observaron interacciones farmacocinéticas clínicamente significativas cuando se coadministró empagliflozina junto con otros medicamentos de uso común. Sobre la base de los resultados de los estudios de farmacocinética, no se recomienda ningún ajuste de la dosis de la empagliflozina cuando este fármaco se coadministra con medicamentos comúnmente prescriptos. La farmacocinética de la empagliflozina fue similar con y sin la coadministración de glimepirida, pioglitazona, sitagliptina, linagliptina, warfarina, verapamilo, ramipril y simvastatina en voluntarios sanos y con o sin la coadministración de torasemida e hidroclorotiazida en pacientes con DMT2. Se observó un incremento de la exposición total (AUC) de la empagliflozina luego de la coadministración con gemfibrozil (59 %), rifampicina (35 %) o probenecid (53 %). Estos cambios no fueron considerados clínicamente significativos. La empagliflozina no tuvo ningún efecto clínicamente relevante en la farmacocinética de glimepirida, pioglitazona, sitagliptina, linagliptina, warfarina, digoxina, ramipril, simvastatina, hidroclorotiazida, torasemida ni de los anticonceptivos orales cuando se coadministró en voluntarios sanos. Metformina: Uso concomitante no recomendado: Alcohol: La intoxicación alcohólica está asociada con un mayor riesgo de acidosis láctica, particularmente en presencia de factores como ayuno, malnutrición o insuficiencia hepática. Medios de contraste yodados: La administración de Enclyna Duo^® debe interrumpirse con anterioridad al procedimiento de diagnóstico por imágenes, o al momento de su realización, y deben dejarse transcurrir como mínimo 48 horas antes de reanudarla, siempre que se haya reevaluado la función renal y comprobado que es estable (véanse las secciones Posología y administración y Advertencias y precauciones especiales). Combinaciones que requieren precauciones de uso: Algunos medicamentos pueden afectar de forma adversa la función renal, lo que puede incrementar el riesgo de acidosis láctica, p. ej., los AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) II; los inhibidores de la ECA; los antagonistas del receptor de la angiotensina II; y los diuréticos, en especial, los diuréticos del asa. Cuando se inicie un tratamiento con estos productos o se usen en combinación con metformina, es necesario un monitoreo estricto de la función renal. Transportadores de cationes orgánicos (OCT): La metformina es un sustrato de ambos transportadores OCT1 y OCT2. La coadministración de metformina con los: inhibidores de OCT1 (como el verapamilo) pueden reducir la eficacia de la metformina. Inductores de OCT1 (como la rifampicina) pueden aumentar la absorción gastrointestinal y la eficacia de la metformina. Inhibidores de OCT2 (como cimetidina, dolutegravir, ranolazina, trimetoprima, vandetanib, isavuconazol) pueden disminuir la eliminación renal de metformina y, por lo tanto, conducir a un aumento de la concentración plasmática de metformina. Inhibidores de OCT1 y OCT2 (como crizotinib, olaparib) pueden alterar la eficacia y la eliminación renal de la metformina. Por lo tanto, se recomienda precaución, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, cuando estos fármacos son coadministrados con metformina, ya que la concentración plasmática de metformina puede aumentar. Si es necesario, se puede considerar el ajuste de la dosis de metformina, ya que los inhibidores/inductores de los OCT pueden alterar la eficacia de la metformina.

Durante los estudios clínicos controlados que se efectuaron en sujetos sanos, dosis únicas de hasta 800 mg de empagliflozina, equivalentes a 32 veces la dosis diaria máxima recomendada, fueron bien toleradas. No se ha observado hipoglucemia con dosis de clorhidrato de metformina de hasta 85 g, si bien se han producido cuadros de acidosis láctica en dichas circunstancias. Una sobredosis de gran magnitud de clorhidrato de metformina o la presencia de riesgos concomitantes puede dar lugar a un cuadro de acidosis láctica. La acidosis láctica es una emergencia médica y debe ser tratada en el hospital. Tratamiento: En el caso de una sobredosis, debe iniciarse el tratamiento de soporte que sea pertinente en función del estado clínico del paciente. El método más efectivo para eliminar del organismo el lactato y el clorhidrato de metformina es la hemodiálisis, en tanto que la remoción de la empagliflozina mediante hemodiálisis no ha sido estudiada.

Envase conteniendo 60 comprimidos recubiertos.

Modo de acción: La empagliflozina es un inhibidor competitivo, selectivo, reversible y altamente potente del SGLT-2, con un valor de IC50 de 1.3 nM. Tiene una selectividad 5000 veces mayor frente al SGLT-1 humano (IC50 de 6278 nM), responsable de la absorción de glucosa en los intestinos. Además, se demostró una elevada selectividad para otros transportadores de glucosa (GLUT) responsables de la homeostasis de la glucosa en los diferentes tejidos. La expresión de SGLT-2 en los riñones es elevada, mientras que en otros tejidos este transportador está ausente o su expresión es muy baja. Este transportador es el principal responsable de la reabsorción de glucosa del filtrado glomerular hacia el torrente sanguíneo. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) e hiperglucemia, una mayor cantidad de glucosa se filtra y se reabsorbe. La empagliflozina mejora el control glucémico en los pacientes con DMT2 mediante la reducción de reabsorción de glucosa renal. La cantidad de glucosa eliminada por el riñón a través de este mecanismo glucurético varía en función de la concentración de glucosa en sangre y la TFGe. Mediante la inhibición del SGLT-2 en los pacientes con DMT2 e hiperglucemia, el exceso de glucosa se excreta a través de la orina. En los pacientes con DMT2, la excreción de glucosa urinaria se incrementó inmediatamente después de la primera dosis de empagliflozina y se mantiene durante el intervalo de 24 horas entre dosis. El aumento de la excreción de glucosa urinaria se mantuvo al final del período de tratamiento de 4 semanas, con un valor promedio de aproximadamente 78 g/día con dosis de empagliflozina de 25 mg administradas en 1 toma diaria. Este incremento de la excreción de glucosa urinaria condujo a una reducción inmediata de los niveles de glucosa plasmática en los pacientes con DMT2. La empagliflozina mejora los niveles plasmáticos de glucosa tanto pre como posprandiales. El mecanismo de acción de la empagliflozina es independiente de la función de las células beta y la vía metabólica de insulina; esto contribuye a que el riesgo de hipoglucemia con este fármaco sea bajo. Se observó una mejora de los marcadores sustitutos de la función de las células beta, incluyendo el HOMA-B (Homeostasis Model Assessment-B) y el cociente proinsulina-insulina. Además, la excreción de glucosa urinaria desencadena un fenómeno de pérdida calórica, asociado con pérdida de grasa corporal y reducción del peso corporal. La glucosuria que se observa con empagliflozina está acompañada de una ligera diuresis que podría contribuir a una reducción moderada y sostenida de la presión arterial. La metformina es una biguanida con efectos antihiperglucémicos, que reduce los valores de glucosa plasmática tanto basales como postprandiales. Este fármaco no estimula la secreción de insulina y, por ende, no provoca hipoglucemia. El clorhidrato de metformina puede actuar a través de 3 mecanismos de acción: 1) Reducción de la producción de glucosa hepática, mediante la inhibición de la gluconeogénesis y la glucogenólisis. (2) En los músculos, incrementando la sensibilidad a la insulina, lo cual se traduce en una mejor captación y utilización de la glucosa periférica. (3) Retardo de la absorción intestinal de la glucosa. El clorhidrato de metformina estimula la síntesis de glucógeno intracelular a través de su acción sobre la glucógeno sintasa. El clorhidrato de metformina aumenta la capacidad de transporte de todos los tipos de GLUT de membrana conocidos hasta la fecha. En los seres humanos, independientemente de su acción sobre la glucemia, el clorhidrato de metformina ejerce efectos favorables sobre el metabolismo de los lípidos. Esto ha sido demostrado en dosis terapéuticas en estudios clínicos controlados a mediano o largo plazo: el clorhidrato de metformina reduce los niveles de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos. Estudios clínicos: Un total de 10 224 pacientes con diabetes tipo 2 fueron tratados en 9 estudios clínicos doble ciego, comparativos con placebo o con tratamiento activo por un mínimo de 24 semanas de duración, de los cuales 2947 pacientes recibieron empagliflozina 10 mg y 3703 recibieron empagliflozina 25 mg como complemento de un tratamiento de metformina. El tratamiento con empagliflozina en combinación con metformina con o sin otro régimen de base (pioglitazona, sulfonilurea, inhibidores de la DPP-4 e insulina) condujo a mejoras clínicamente relevantes en los valores de HbA_1c, glucosa plasmática en ayunas (GPA), peso corporal y presión arterial sistólica y diastólica. La administración de empagliflozina 25 mg condujo a una mayor proporción de pacientes que alcanzaron el valor objetivo de HbA_1c de < 7 % y a un menor número de pacientes que requirieron rescate glucémico en comparación con empagliflozina 10 mg y placebo. Hubo una mejora clínicamente significativa en los valores de HbA_1c en todos los subgrupos de sexo, raza, región geográfica, tiempo desde el diagnóstico de DMT2 e índice de masa corporal (IMC). En los pacientes de 75 años de edad o más, se observaron reducciones numéricamente menores en los valores de HbA_1c con el tratamiento de empagliflozina. La presencia de valores más elevados de HbA_1c en el nivel basal estuvo asociada con una mayor reducción de la HbA_1c. La combinación de empagliflozina y metformina en pacientes sin tratamiento previo condujo a reducciones clínicamente significativas en HbA_1c, GPA, peso corporal y presión arterial (PA). Empagliflozina como complemento del tratamiento con metformina: Se realizó un estudio doble ciego, controlado con placebo de 24 semanas de duración para evaluar la eficacia y la seguridad de empagliflozina en pacientes que no obtuvieron un beneficio terapéutico suficiente con metformina. El tratamiento con empagliflozina condujo a mejoras estadísticamente significativas en la HbA_1c y en el peso corporal, y también a reducciones clínicamente significativas en los valores de GPA y presión arterial en comparación con el placebo (Tabla 4). En la extensión doble ciego, controlada con placebo de este estudio, las reducciones de la HbA_1c (cambio respecto del nivel basal de -0.62 % para empagliflozina 10 mg, -0.74 % para empagliflozina 25 mg y -0.01 % para placebo), el peso corporal (cambio respecto del nivel basal de -2.39 kg para empagliflozina 10 mg, -2.65 kg para empagliflozina 25 mg y -0.46 kg para el placebo) y la presión arterial (PAS [presión arterial sistólica]: cambio respecto del nivel basal de -5.2 mmHg para empagliflozina 10 mg, -4.5 mmHg para empagliflozina 25 mg y -0.8 mmHg para el placebo; PAD [presión arterial diastólica]: cambio respecto del nivel basal de -2.5 mmHg para empagliflozina 10 mg, -1.9 mmHg para empagliflozina 25 mg y -0.5 mmHg para el placebo) se mantuvieron hasta la semana 76. Ver Tabla Tratamiento combinado de empagliflozina y metformina en pacientes sin tratamiento previo: Se realizó un estudio de diseño factorial de 24 semanas de duración a fin de evaluar la eficacia y la seguridad de empagliflozina en pacientes sin tratamiento previo. El tratamiento con empagliflozina en combinación con metformina (5 mg y 500 mg, 5 mg y 1000 mg, 12.5 mg y 500 mg y 12.5 mg y 1000 mg administrados 2 veces al día) brindó mejoras estadísticamente significativas en la HbA_1c y condujo a reducciones significativamente mayores en los valores de GPA y peso corporal en comparación con los componentes individuales. Una mayor proporción de pacientes con un valor basal de HbA_1c ≥7.0 % y tratados con empagliflozina en combinación con metformina logró un valor objetivo de HbA_1c <7 % en comparación con los componentes individuales (Tablas 5 y 6). Ver Tabla Ver Tabla Empagliflozina como complemento de un tratamiento combinado de metformina y una sulfonilurea: Se realizó un estudio doble ciego controlado con placebo de 24 semanas de duración para evaluar la eficacia y la seguridad de empagliflozina en pacientes que no obtuvieron un beneficio terapéutico suficiente con una combinación de metformina y una sulfonilurea. El tratamiento con empagliflozina condujo a mejorías estadísticamente significativas en la HbA_1c y en el peso corporal, y también a reducciones clínicamente significativas en los valores de GPA y presión arterial en comparación con placebo (Tabla 7). En la extensión doble ciego, controlado con placebo de este estudio, las reducciones de la HbA_1c (cambio respecto del nivel basal de 0.74 % para empagliflozina 10 mg, 0.72 % para empagliflozina 25 mg y 0.03 % para placebo), el peso corporal (cambio respecto del nivel basal de -2.44 kg para empagliflozina 10 mg, -2.28 kg para empagliflozina 25 mg y -0.63 kg para el placebo) y la presión arterial (PAS: cambio respecto del nivel basal de -3.8 mmHg para empagliflozina 10 mg, -3.7 mmHg para empagliflozina 25 mg y -1.6 mmHg para el placebo, PAD: cambio respecto del nivel basal de -2.6 mmHg para empagliflozina 10 mg, -2.3 mmHg para empagliflozina 25 mg y -1.4 mmHg para el placebo) se mantuvieron hasta la semana 76. Ver Tabla Empagliflozina como complemento de un tratamiento combinado de pioglitazona (+/- metformina): La eficacia y seguridad de empagliflozina en combinación con pioglitazona, con o sin metformina (el 75.5 % del total de pacientes estaba recibiendo un régimen de base de metformina) se evaluó en un estudio doble ciego, comparativo con placebo, de 24 semanas de duración. Empagliflozina en combinación con pioglitazona (dosis 230 mg) con o sin metformina condujo a reducciones estadísticamente significativas en la HbA_1c, la glucosa plasmática en ayunas y el peso corporal, y a reducciones clínicamente significativas en la presión arterial, en comparación con el placebo (Tabla 8). En la extensión doble ciego, comparativa con placebo de este estudio, las reducciones de la HbA_1c (cambio respecto del nivel basal de -0.61 % para empagliflozina 10 mg, -0.70 % para empagliflozina 25 mg y -0.01 % para placebo), el peso corporal (cambio respecto del nivel basal de -1.47 kg para empagliflozina 10 mg, -1.21 kg para empagliflozina 25 mg y +0.50 kg para el placebo) y la presión arterial (PAS: cambio respecto del nivel basal de -1.7 mmHg para empagliflozina 10 mg, -3.4 mmHg para empagliflozina 25 mg y +0.3 mmHg para el placebo, PAD: cambio respecto del nivel basal de -1.3 mmHg para empagliflozina 10 mg, -2.0 mmHg para empagliflozina 25 mg y +0.2 mmHg para el placebo) se mantuvieron hasta la semana 76. Ver Tabla Empagliflozina y linagliptina como complemento del tratamiento con metformina: En pacientes que no lograban un control adecuado con metformina, un estudio de diseño factorial de 24 semanas de tratamiento con ambas dosis de empagliflozina, 10 mg y 25 mg, administradas junto con linagliptina 5 mg brindó mejoras estadísticamente significativas en los valores de HbA_1c y GPA en comparación con linagliptina 5 mg y también en comparación con empagliflozina 10 o 25 mg. Respecto de linagliptina 5 mg, ambas dosis de empagliflozina más linagliptina 5 mg brindaron reducciones estadísticamente significativas en el peso corporal y la presión arterial. Una mayor proporción de pacientes con un valor basal de HbA_1c ≥ 7.0 % y tratados con empagliflozina más linagliptina logró un valor objetivo de HbA_1c de < 7 % en comparación con linagliptina 5 mg (Tabla 9). Luego de 24 semanas de tratamiento con empagliflozina + linagliptina, tanto la presión arterial sistólica como la diastólica evidenciaron una disminución, que fue de -5.6/-3.6 mmHg (p < 0.001 versus linagliptina 5 mg para PAS y PAD) para empagliflozina 25 mg + linagliptina 5 mg y de -4.1/-2.6 mmHg (p < 0.05 versus linagliptina 5 mg para PAS; no se especifica para PAD) para empagliflozina 10 mg + linagliptina 5 mg. Las reducciones clínicamente significativas en la presión arterial se mantuvieron por 52 semanas, con valores de -3.8/-1.6 mmHg (p < 0-05 versus linagliptina 5 mg para PAS y PAD) para empagliflozina 25 mg/linagliptina 5 mg y de -3.1/-1.6 mmHg (p < 0.05 versus linagliptina 5 mg para PAS; no se especifica para PAD) para empagliflozina 10 mg/linagliptina 5 mg. Luego de las 24 semanas, el tratamiento de rescate fue usado en 1 (0.7 %) paciente tratado con empagliflozina 25 mg/linagliptina 5 mg y en 3 (2.2 %) pacientes tratados con empagliflozina 10 mg/linagliptina 5 mg, en comparación con 4 (3.1 %) pacientes tratados con linagliptina 5 mg, 6 (4.3 %) pacientes tratados con empagliflozina 25 mg y 1 (0.7 %) paciente tratado con empagliflozina 10 mg. Ver Tabla Empagliflozina en pacientes en los que no se logra un control adecuado con metformina y linagliptina: En los pacientes en los que no se logra un control adecuado con metformina y linagliptina 5 mg, el tratamiento durante 24 semanas tanto con Glyxambi 10 mg/5 mg como con Glyxambi 25 mg/5 mg brindó mejoras estadísticamente significativas en los parámetros de HbA_1c, GPA y peso corporal en comparación con el placebo + linagliptina 5 mg. Una mayor cantidad estadísticamente significativa de pacientes con un valor basal de HbA_1c ≥7.0 % y tratados con ambas dosis de empagliflozina logró un valor objetivo de HbA_1c de <7 % en comparación con el placebo + linagliptina 5 mg (Tabla 10). Luego de 24 semanas de tratamiento con empagliflozina, tanto la presión arterial sistólica como la diastólica evidenciaron una disminución, que fue de -2.6/-1.1 mmHg (no se especifica la comparación con el placebo para PAS y PAD) para empagliflozina 25 mg + linagliptina 5 mg y de -1.3/-0.1 mmHg (no se especifica la comparación con el placebo para PAS y PAD) para empagliflozina 10 mg + linagliptina 5 mg. Después de 24 semanas, se observó el uso de tratamiento de rescate en 4 (3.6 %) pacientes tratados con empagliflozina 25 mg + linagliptina 5 mg y en 2 (1.8 %) pacientes tratados con empagliflozina 10 mg + linagliptina 5 mg, en comparación con 13 (12.0 %) pacientes tratados con el placebo + linagliptina 5 mg. Ver Tabla En un subgrupo preespecificado de pacientes con un nivel basal de HbA_1c de 8.5 % o más, la reducción respecto del nivel basal en el parámetro HbA_1clograda con empagliflozina 25 mg + linagliptina 5 mg fue del -1.3 % a las 24 semanas (p<0.0001 versus placebo + linagliptina 5 mg) y con empagliflozina 10 mg + linagliptina 5 mg del -1.3 % a las 24 semanas (p<0.0001 versus placebo + linagliptina 5 mg). Datos de 2 años de empagliflozina como tratamiento complementario de la metformina en comparación con la glimepirida: En un estudio en el que se comparó la eficacia y la seguridad de empagliflozina 25 mg versus la glimepirida (4 mg) en pacientes con un control glucémico inadecuado con monoterapia de metformina, el tratamiento con un régimen diario de empagliflozina condujo a una reducción superior en los valores de HbA_1c, y a una reducción clínicamente significativa en los valores de GPA, en comparación con la glimepirida (Tabla 11). La administración de empagliflozina en un régimen diario condujo a una reducción estadísticamente significativa en el peso corporal, la presión arterial sistólica y diastólica (cambio respecto del nivel basal en la PAD de -1.8 mmHg para empagliflozina y de +0.9 mmHg para glimepirida, p < 0.0001). El tratamiento con empagliflozina condujo a una proporción significativamente menor desde el punto de vista estadístico de pacientes con eventos hipoglucémicos en comparación con la glimepirida (2.5 % para empagliflozina, 24.2 % para glimepirida, p < 0.0001). Ver Tabla Empagliflozina como tratamiento complementario de un régimen de insulina basal: La eficacia y seguridad de empagliflozina como tratamiento complementario de un régimen de insulina basal con o sin administración de un tratamiento concomitante de metformina y/o una sulfonilurea (el 79.8 % del total de pacientes estaba recibiendo tratamiento de base con metformina) se evaluó en un estudio doble ciego, controlado con placebo, de 78 semanas de duración. Durante las 18 semanas iniciales, la dosis de insulina se debía mantener estable, pero se ajustó para lograr un valor de GPA <110 mg/dl en las 60 semanas siguientes. En la semana 18, la administración de empagliflozina brindó una mejora estadísticamente significativa en los valores de HbA_1c en comparación con placebo. Una mayor proporción de pacientes con un valor basal de HbA_1c ≥7.0 % logró un valor objetivo de HbA_1c de <7 % en comparación con el placebo. A las 78 semanas, la empagliflozina brindaba una reducción estadísticamente significativa de los valores de HbA_1c y una reducción de la necesidad de insulina en comparación con el placebo (Tabla 12). En la semana 78, empagliflozina brindó una reducción en los valores de GPA (de -10.51 mg/dl [-0.58 mmol/l] para empagliflozina 10 mg, de -17.43 mg/dl [0.3 mmol/l] para empagliflozina 25 mg y de -5.48 mg/dl [-0.97 mmol/l] para el placebo), en el peso corporal (-2.47 kg para empagliflozina 10 mg, -1.96 kg para empagliflozina 25 mg y + 1.16 kg para placebo, p <0.0001) y en la presión arterial (PAS: -4.1 mmHg para empagliflozina 10 mg, -2.4 mmHg para empagliflozina 25 mg y + 0.1 mmHg para placebo, PAD: -2.9 mmHg para empagliflozina 10 mg, -1.5 mmHg para empagliflozina 25 mg y -0.3 mmHg para placebo). Ver Tabla Empagliflozina como tratamiento complementario de un régimen de insulina (MDI) y metformina: La eficacia y seguridad de empagliflozina como tratamiento complementario de un régimen de dosis diarias múltiples de insulina con o sin administración de un tratamiento concomitante de metformina (el 71.0 % del total de pacientes estaba recibiendo tratamiento de base con metformina) se evaluó en un estudio doble ciego, controlado con placebo, de 52 semanas de duración. Durante las primeras 18 semanas y las últimas 12 semanas, la dosis de insulina se mantuvo estable, pero se ajustó para lograr niveles de glucosa preprandial <100 mg/dl [5.5 mmol/l] y niveles de glucosa postprandial <140 mg/dl [7.8 mmol/l] entre las semanas 19 y 40. En la semana 18, empagliflozina brindó una mejora estadísticamente significativa en los valores de HbA_1c en comparación con el placebo (Tabla 13). Una mayor proporción de pacientes con un valor basal de HbA_1c ≥7.0 % (19.5 % para empagliflozina 10 mg, 31.0 % para empagliflozina 25 mg) logró un valor objetivo de HbA_1c <7 % en comparación con el placebo (15.1 %). En la semana 52, el tratamiento con empagliflozina condujo a un descenso estadísticamente significativo en los valores de HbA_1c, a una reducción de la necesidad de insulina en comparación con el placebo así como a una reducción en los valores de GPA (cambio respecto del nivel basal de -0.3 mg/dl [-0.02 mmol/l] para placebo, -19.7 mg/dl [-1.09 mmol/l] para empagliflozina 10 mg, y -23.7 mg/dl [-1.31 mmol/l] para empagliflozina 25 mg), peso corporal y presión arterial (PAS: cambio respecto del nivel basal de -2.6 mmHg para placebo, -3.9 mmHg para empagliflozina 10 mg y 4.0 mmHg para empagliflozina 25 mg, PAD: cambio respecto del nivel basal de -1.0 mmHg para el placebo, -1.4 mmHg para empagliflozina 10 mg y -2.6 mmHg para empagliflozina 25 mg). Ver Tabla Régimen de 2 dosis diarias de empagliflozina versus un régimen de 1 dosis diaria de empagliflozina como complemento del tratamiento con metformina: La eficacia y seguridad de empagliflozina 2 veces al día versus 1 vez al día (dosis diaria de 10 mg y 25 mg) como tratamiento complementario en pacientes con un control glucémico insuficiente con la monoterapia de metformina fue evaluada en un estudio doble ciego, comparativo con placebo de 16 semanas de duración. Todos los tratamientos con empagliflozina condujeron a reducciones significativas en los valores de HbA_1c respecto del nivel basal (media total 7.8 %) al cabo de 16 semanas de tratamiento en comparación con el placebo. Los regímenes de 2 dosis diarias de empagliflozina condujeron a reducciones comparables en los valores de HbA_1c en comparación con los regímenes de 1 dosis diaria con una diferencia entre los tratamientos en términos de reducciones en los valores de HbA_1c entre el nivel basal y la semana 16 de -0.02 % (IC del 95 % -0.16, 0.13) para empagliflozina 5 mg 2 veces al día vs. 10 mg 1 vez al día, y de -0.11 % (IC del 95 % -0.26, 0.03) para empagliflozina 12.5 mg 2 veces al día vs. 25 mg 1 vez al día. Glucosa postprandial a las 2 horas: El tratamiento con empagliflozina como tratamiento complementario a un régimen de metformina o de metformina más una sulfonilurea condujo a una mejoría clínicamente significativa en los valores de glucosa postprandial a las 2 horas (prueba de tolerancia a los alimentos) a las 24 semanas (tratamiento complementario de un régimen de metformina, placebo [n=57] + 5.9 mg/dl, empagliflozina 10 mg [n=52]: -46.0 mg/dl, empagliflozina 25 mg [n=58]: -44.6 mg/dl; tratamiento complementario de un régimen de metformina más una sulfonilurea, placebo [n=35]: -2.3 mg/dl, empagliflozina 10 mg [n=44]: -35.7 mg/dl, empagliflozina 25 mg [n=46]: -36.6 mg/dl). Pacientes con valores basales de HbA_1c ≥ 9 %: En un análisis preespecificado de sujetos con valores basales de HbA_1c ≥ 9.0 %, el tratamiento con empagliflozina 10 mg o 25 mg como tratamiento complementario de un régimen de metformina condujo a reducciones estadísticamente significativas en los valores de HbA_1c en la semana 24 (promedio ajustado del cambio respecto del nivel basal de -1.49 % para empagliflozina 25 mg, de - 1.40 % para empagliflozina 10 mg y de -0.44 % para placebo). Peso corporal: En un análisis preespecificado de datos combinados de 4 estudios comparativos con placebo, el tratamiento con empagliflozina (el 68 % del total de pacientes estaba recibiendo un régimen de base de metformina) condujo a un descenso del peso corporal en comparación con el placebo en la semana 24 (-2.04 kg para empagliflozina 10 mg, -2.26 kg para empagliflozina 25 mg y -0.24 kg para placebo) que se mantuvo hasta la semana 52 (-1.96 kg para empagliflozina 10 mg, -2.25 kg para empagliflozina 25 mg y -0.16 kg para placebo). Presión arterial: La eficacia y seguridad de empagliflozina se evaluó en un estudio doble ciego, controlado con placebo de 12 semanas de duración en pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial que estaban recibiendo diferentes tratamientos antidiabéticos (el 67.8 % estaba siendo tratado con metformina con o sin otro fármaco antidiabético, incluyendo insulina) y hasta 2 tratamientos antihipertensivos (Tabla 14). El tratamiento con empagliflozina en un régimen de 1 toma diaria condujo a una mejora estadísticamente significativa en los valores de HbA_1c y en los valores medios de 24 horas de presión arterial sistólica y diastólica determinados por monitoreo ambulatorio de la presión arterial. El tratamiento con empagliflozina se tradujo en reducciones en los valores de PAS en el paciente sentado (cambio respecto del nivel basal de -0.67 mmHg para placebo, de -4.60 mmHg para empagliflozina 10 mg y de -5.47 mmHg para empagliflozina 25 mg) y en los valores de PAD en el paciente sentado (cambio respecto del nivel basal de -1.13 mmHg para placebo, de -3.06 mmHg para empagliflozina 10 mg y de -3.02 mmHg para empagliflozina 25 mg). Ver Tabla En un análisis preespecificado de datos combinados de 4 estudios controlado con placebo, el tratamiento con empagliflozina (el 68 % del total de pacientes estaba recibiendo un régimen de base de metformina) condujo a un descenso en la presión arterial sistólica (empagliflozina 10 mg -3.9 mmHg, empagliflozina 25 mg -4.3 mmHg) en comparación con el placebo (-0.5 mmHg) y a un descenso en la presión arterial diastólica (empagliflozina 10 mg -1.8 mmHg, empagliflozina 25 mg -2.0 mmHg) en comparación con el placebo (-0.5 mmHg), en la semana 24, que se mantuvo hasta la semana 76. Parámetros de laboratorio: Incremento del hematocrito: En un análisis de seguridad de todos los ensayos con metformina como tratamiento de base, los cambios promedio desde la línea de base en el hematocrito fueron de 3.6 % y 4.0 % para empagliflozina 10 mg y 25 mg, respectivamente, en comparación con el 0 % para el placebo. En el estudio EMPA-REG OUTCOME^®, los valores de hematocrito volvieron hacia los valores basales después de un período de seguimiento de 30 días después de suspender el tratamiento. Aumento de lípidos en suero: En un análisis de seguridad de todos los ensayos con metformina como tratamiento de base, los aumentos promedio respecto al inicio para empagliflozina 10 mg y 25 mg versus placebo, respectivamente, fueron: colesterol total un 5.0 % y 5.2 % versus 3.7 %; colesterol HDL 4.6 % y 2.7 % versus a -0.5 %; colesterol LDL en un 9.1 % y un 8.7 % versus a 7.8 %; triglicéridos 5.4 % y 10.8 % frente a 12.1 %. Resultado cardiovascular: El estudio EMPA-REG OUTCOME^® es un ensayo multinacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para investigar el efecto de la empagliflozina como complemento del tratamiento estándar en la reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y 1 o más factores de riesgo, incluidas la arteriopatía coronaria, la arteriopatía periférica, los antecedentes de infarto de miocardio (IM) y los antecedentes de accidente cerebrovascular. El criterio de valoración primario fue el tiempo transcurrido hasta el primer evento en el compuesto de muerte CV, IM no fatal o accidente cerebrovascular no fatal (episodios cardiovasculares graves [MACE-3]). Se incluyeron criterios de valoración predeterminados adicionales para abordar los resultados clínicamente relevantes evaluados en forma exploratoria, entre los cuales se encuentran: muerte CV, el conjunto de insuficiencia cardíaca que requiere hospitalización o muerte CV, mortalidad por todas las causas y el conjunto de nuevo caso o empeoramiento de nefropatía. Se administró un tratamiento con empagliflozina a 7020 pacientes (empagliflozina 10 mg: 2345, empagliflozina 25 mg: 2342, placebo: 2333) y se realizó un seguimiento por una media de 3.1 años. La población estuvo compuesta en un 72.4 % por pacientes caucásicos, un 21.6 % por asiáticos y un 5.1 % era de raza negra. La edad promedio era de 63 años y el 71.5 % eran hombres. Al inicio, aproximadamente el 81 % de los pacientes recibían tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina, el 65 % con beta-bloqueantes, el 43 % con diuréticos, el 89 % con anticoagulantes y el 81 % con medicación hipolipemiante. Aproximadamente el 74 % de los pacientes recibían tratamiento con metformina al inicio, el 48 % con insulina y el 43 % con sulfonilurea. Aproximadamente la mitad de los pacientes (52.2 %) tenían niveles de TFGe de 60-90 ml/min/1.73 m², el 17.8 % de 45-60 ml/min/1.73 m² y el 7.7 % de 30-45 ml/min/1.73 m². La media de PAS fue de 136 mmHg, PAD 76 mmHg, LDL 86 mg/dl, HDL 44 mg/dl y el cociente albúmina/creatinina en orina (UACR) 175 mg/g al inicio. Reducciones en el riesgo de muerte CV y mortalidad global: La empagliflozina es superior a placebo en la reducción del criterio de valoración primario compuesto de muerte cardiovascular, IM no fatal o accidente cerebrovascular no fatal. El efecto del tratamiento reflejó una reducción en la muerte cardiovascular sin cambios significativos en el IM no fatal o el accidente cerebrovascular no fatal (Tabla 15 y Figura 1). La empagliflozina también mejoró la sobrevida global (Tabla 15 y Figura 2), como resultado de una reducción en la muerte cardiovascular con la administración de empagliflozina. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre empagliflozina y el placebo en la mortalidad no cardiovascular. Ver Tabla Ver Tabla Ver Tabla Reducciones en el riesgo de insuficiencia cardíaca que requiere hospitalización o muerte CV: La empagliflozina es superior a placebo en la reducción del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca (Tabla 16 y Figura 3). Ver Tabla Ver Tabla Los beneficios cardiovasculares observados de la empagliflozina fueron consistentes en todos los subgrupos que se presentan en la Figura 4. Ver Tabla En el subgrupo de pacientes que recibían metformina al inicio, los efectos en los resultados CV fueron consistentes con los resultados observados en toda la población del estudio EMPA-REG OUTCOME^®. Enfermedad renal diabética: En la población del estudio EMPA-REG OUTCOME^®, el riesgo de nuevos casos o empeoramiento de nefropatía (definidos como el comienzo de macroalbuminuria, duplicación de la creatinina sérica e inicio de tratamiento de reemplazo renal [es decir, hemodiálisis]) se redujo significativamente en el grupo de empagliflozina en comparación con el placebo (Tabla 17 y Figura 5). Comparada con el placebo, empagliflozina demostró una mayor presentación de normo o microalbuminuria sostenida en pacientes con macroalbuminuria al inicio (HR 1.82, IC del 95 %: 1.40; 2.37). Ver Tabla Ver Tabla El tratamiento con empagliflozina preservó la TFGe y el aumento de la TFGe durante las 4 semanas de seguimiento posteriores al tratamiento. No obstante, el grupo de placebo demostró una reducción gradual en la TFG durante el curso del estudio sin cambios adicionales durante el seguimiento de 4 semanas (véase la Figura 6). Ver Tabla En el subgrupo de pacientes que recibían metformina al inicio, los efectos en estos resultados renales fueron consistentes con los resultados observados en toda la población del estudio EMPA-REG OUTCOME^®. Estudio de QTc exhaustivo: En un estudio aleatorizado, controlado con placebo, con comparador activo, de diseño cruzado en el que se evaluaron 30 sujetos sanos, no se observó prolongación del QTc con la dosis de 25 mg ni con la dosis de 200 mg de empagliflozina. Farmacocinética: Enclyna Duo^®: Los resultados de los estudios de bioequivalencia realizados en sujetos sanos demostraron que los comprimidos combinados de Enclyna Duo^® (empagliflozina/clorhidrato de metformina) de 5 mg/500 mg, 5 mg/850 mg, 5 mg/1000 mg, 12.5 mg/500 mg, 12.5 mg/850 mg y 12.5 mg/1000 mg son bioequivalentes a la coadministración de las correspondientes dosis de empagliflozina y metformina como comprimidos individuales. La administración de 12.5 mg empagliflozina/1000 mg metformina en estado postprandial condujo a una reducción del 9 % en el AUC (área bajo la curva) y a una reducción del 28 % en la C_máx correspondientes a empagliflozina, en comparación con la administración en ayunas. En el caso de metformina, el AUC se redujo un 12 % y la C_máx se redujo un 26 % en comparación con la administración en ayunas. El efecto observado de los alimentos en relación con empagliflozina y con metformina no se considera relevante desde el punto de vista clínico. No obstante, dado que se recomienda que metformina se administre junto con las comidas, también se propone la administración junto con las comidas en el caso de Enclyna Duo^®. Los datos que se brindan a continuación son hallazgos de estudios realizados con empagliflozina o metformina en forma individual. Empagliflozina: Absorción: La farmacocinética de empagliflozina ha sido ampliamente caracterizada en voluntarios sanos y en pacientes con DMT2. Tras la administración por vía oral, la empagliflozina se absorbió rápidamente, con concentraciones plasmáticas máximas alcanzadas en una mediana de t_máx de 1.5 horas posdosis. A partir de ese momento, las concentraciones plasmáticas se redujeron siguiendo un patrón bifásico con una fase de distribución rápida y una fase terminal relativamente lenta. Los valores plasmáticos medios en estado estacionario para AUC y C_máx fueron 1870 nmol.h/l y 259 nmol/l con empagliflozina 10 mg y 4740 nmol.h/l y 687 nmol/l con empagliflozina 25 mg 1 vez al día, respectivamente. La exposición sistémica de empagliflozina se incrementó de manera proporcional a la dosis. Los parámetros farmacocinéticos de las dosis únicas de empagliflozina fueron similares a aquellos en estado estacionario, lo que sugiere una farmacocinética lineal en lo que al tiempo se refiere. No hubo ninguna diferencia clínicamente relevante en la farmacocinética de empagliflozina entre los voluntarios sanos y los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. La farmacocinética de una dosis de 5 mg de empagliflozina administrada 2 veces al día y de una dosis de 10 mg de empagliflozina administrada 1 vez al día se comparó en sujetos sanos. La exposición total (AUC_ss) de empagliflozina a lo largo de un período de 24 horas con dosis de 5 mg administradas 2 veces al día fue similar a la observada en el caso del régimen de dosis de 10 mg administrado 1 vez al día. Tal como se esperaba, el régimen de dosis de empagliflozina 5 mg administrado 2 veces al día, en comparación con el régimen de dosis de empagliflozina de 10 mg administrado 1 vez al día, condujo a valores más bajos de C_máx y a valores más altos de concentración plasmática mínima (C_mín) de empagliflozina. La administración de 25 mg de empagliflozina tras la ingesta de una comida de alto contenido graso y alto contenido calórico condujo a un ligero descenso de la exposición; el AUC se redujo en aproximadamente un 16 % y la C_máx se redujo en aproximadamente un 37 %, en comparación con los valores en ayunas. Este efecto de la ingesta de alimentos que se observó sobre la farmacocinética de empagliflozina no se consideró clínicamente relevante, con lo cual empagliflozina puede tomarse con las comidas o alejada de ellas. Distribución: El volumen de distribución aparente en estado estacionario se estimó en un valor de 73.8 l, sobre la base de un análisis de farmacocinética poblacional. Tras la administración de una solución oral de [14^C]-empagliflozina a sujetos sanos, el particionamiento en los glóbulos rojos fue de aproximadamente el 36.8 % y el índice de unión a las proteínas plasmáticas fue del 86.2 %. Biotransformación: No se identificó ningún metabolito mayor de empagliflozina en el plasma humano; los metabolitos más abundantes fueron 3 conjugados glucurónidos (glucurónidos 2-O, 3-O y 6-O). La exposición sistémica de cada metabolito fue de menos del 10 % del total del material relacionado con el fármaco. Los estudios in vitro sugirieron que la principal vía metabólica de empagliflozina en los seres humanos es la glucuronidación a través de las uridina 5'-difosfo-glucuronosiltransferasas, UGT1A3, UGT1A8, UGT1A9 y UGT2B7. Eliminación: La vida media de eliminación terminal aparente de empagliflozina se estimó en un valor de 12.4 h, y la depuración oral aparente fue de 10.6 l/h sobre la base del análisis de farmacocinética poblacional. Las variabilidades intersujeto y residuales de la depuración oral de empagliflozina fueron del 39.1 % y del 35.8 %, respectivamente. Con un régimen de 1 toma diaria, las concentraciones plasmáticas en estado estacionario de empagliflozina se alcanzaron para la quinta dosis. En concordancia con su vida media, en el estado estacionario se observó una acumulación de hasta un 22 %, con respecto al AUC plasmático. Tras la administración de una solución oral de [14^C]-empagliflozina a sujetos sanos, aproximadamente el 95.6 % de la radioactividad relacionada con el fármaco fue eliminada en las heces (41.2 %) o en la orina (54.4 %). La mayor parte de la radioactividad relacionada con el fármaco recuperada en las heces correspondía al fármaco original inalterado y aproximadamente la mitad de la radioactividad relacionada con el fármaco excretada en la orina era fármaco original inalterado. Poblaciones específicas: Insuficiencia renal: En los pacientes con insuficiencia renal leve (TFGe 60 - < 90 ml/min/1.73 m²), moderada (TFGe: 30 - < 60 ml/min/1.73 m²) y severa (TFGe: < 30 ml/min/1.73 m²) y en los pacientes con falla renal/ESRD (enfermedad renal en estadio final), el valor de AUC de la empagliflozina se incrementó aproximadamente un 18 %, un 20 %, un 66 % y un 48 %, respectivamente, en comparación con los sujetos con función renal normal. Los niveles plasmáticos máximos de empagliflozina fueron similares en los sujetos con insuficiencia renal moderada y en los sujetos con falla renal/ESRD en comparación con los pacientes con función renal normal. Los niveles plasmáticos máximos de empagliflozina fueron aproximadamente un 20 % más altos en los sujetos con insuficiencia renal leve y grave en comparación con los sujetos con función renal normal. En concordancia con el estudio de fase I, el análisis de farmacocinética poblacional indicó que la depuración oral aparente de la empagliflozina se redujo con un descenso en el TFGe que condujo a un incremento en la exposición al fármaco. No se recomienda ningún ajuste de la posología en los pacientes con insuficiencia renal sobre la base de los datos de farmacocinética observados. Insuficiencia hepática: En los sujetos con insuficiencia hepática leve, moderada y severa de acuerdo con la clasificación de Child-Pugh, el AUC de la empagliflozina se incrementó aproximadamente un 23 %, 47 % y 75 % y la C_máx se incrementó aproximadamente un 4 %, un 23 % y un 48 %, respectivamente, en comparación con los sujetos con función hepática normal. No se recomienda ningún ajuste de la posología en los pacientes con insuficiencia hepática sobre la base de los datos de farmacocinética observados. Índice de masa corporal (IMC): No se requiere ningún ajuste de la posología en función del IMC. El índice de masa corporal no tuvo ningún efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de la empagliflozina en función de lo determinado mediante el análisis de farmacocinética poblacional. Género: No se requiere ningún ajuste de la posología en función del género. El género no tuvo ningún efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de la empagliflozina en función de lo determinado mediante el análisis de farmacocinética poblacional. Raza: No se requiere ningún ajuste de la posología en función de la raza. Sobre la base del análisis de farmacocinética poblacional, se estimó que el AUC fue un 13.5 % más alto en los pacientes asiáticos con un IMC de 25 kg/m² en comparación con los pacientes de raza no asiática con un IMC de 25 kg/m². Pacientes geriátricos: La edad no tuvo ninguna repercusión clínicamente significativa sobre la farmacocinética de la empagliflozina en función de lo determinado mediante el análisis de farmacocinética poblacional. Pacientes pediátricos: No se han realizado estudios para caracterizar la farmacocinética de la empagliflozina en pacientes pediátricos. Metformina: Absorción: Tras una dosis oral de metformina, el T_máx se alcanza en 2.5 horas. La biodisponibilidad absoluta de un comprimido de 500 mg o de 850 mg de clorhidrato de metformina es de aproximadamente un 50-60 % en los sujetos sanos. Luego de una dosis oral, la fracción no absorbida recuperada en las heces fue del 20-30 %. Tras la administración oral, la absorción del clorhidrato de metformina es saturable e incompleta. Se presume que la farmacocinética de la absorción del clorhidrato de metformina es no lineal. Con las dosis y los regímenes posológicos recomendados del clorhidrato de metformina, las concentraciones plasmáticas en estado estacionario se alcanzan dentro de un lapso de 24 a 48 horas y, por lo general, son inferiores a 1 μg/ml. En los estudios clínicos controlados, los niveles plasmáticos máximos (C_máx) del clorhidrato de metformina no superaron los 5 μg/ml, ni siquiera con las dosis máximas. La ingesta de alimentos reduce el grado de absorción y demora ligeramente la absorción del clorhidrato de metformina. Después de la administración de una dosis de 850 mg, se observó una concentración plasmática máxima un 40 % más baja, un descenso del 25 % en el AUC y una prolongación de 35 minutos en el tiempo hasta la concentración plasmática máxima. Se desconoce la relevancia clínica de estos descensos. Distribución: El grado de unión a las proteínas plasmáticas es insignificante. El clorhidrato de metformina experimenta partición hacia los eritrocitos. El valor máximo en sangre es menor que el máximo plasmático y aparece aproximadamente en el mismo tiempo. Es muy probable que los glóbulos rojos representen un compartimiento de distribución secundario. El volumen de distribución medio (V_d) se ubicó en el rango de 63 a 276 l. Biotransformación: El clorhidrato de metformina se excreta principalmente inalterado en la orina. No se han identificado metabolitos en los seres humanos. Eliminación: La depuración renal del clorhidrato de metformina es > 400 ml/min, lo que indica que el clorhidrato de metformina se elimina mediante filtración glomerular y secreción tubular. Después de una dosis oral, la semivida de eliminación terminal aparente es de aproximadamente 6.5 horas. En presencia de un deterioro de la función renal, la depuración renal se reduce en forma proporcional a la disminución de la depuración de creatinina y, por lo tanto, la vida media de eliminación se prolonga, lo que conduce a niveles incrementados de clorhidrato de metformina en el plasma. Poblaciones especiales: Insuficiencia renal: Los datos disponibles de sujetos con insuficiencia renal moderada son escasos y no pudo hacerse una estimación confiable de la exposición sistémica a la metformina en este subgrupo en comparación con sujetos con función renal normal. Por lo tanto, la dosis deberá adaptarse según consideraciones de eficacia clínica/tolerancia (véase la sección Posología y administración). Pacientes pediátricos: Estudio de dosis únicas: tras la administración de dosis únicas de metformina de 500 mg, los pacientes pediátricos han evidenciado un perfil farmacocinético similar al observado en adultos sanos. Estudio de dosis múltiples: tras la administración de dosis repetidas de 500 mg 2 veces al día durante 7 días en pacientes pediátricos, la concentración plasmática máxima (C_máx) y la exposición sistémica (AUC_0-t) fueron aproximadamente un 33 % y un 40 % más bajas, respectivamente, en comparación con adultos diabéticos que recibieron dosis repetidas de 500 mg 2 veces al día durante 14 días. Este aspecto tiene una relevancia clínica limitada, puesto que la dosis se ajusta en forma individual para cada caso en particular en función del control glucémico logrado. Toxicología: Empagliflozina y metformina: Se llevaron a cabo estudios de toxicidad general en ratas de hasta 13 semanas de duración con la combinación de empagliflozina y metformina. En un estudio de 13 semanas de duración realizado en ratas que recibieron la combinación de empagliflozina y metformina, la dosis (máxima) sin efectos adversos observados (NOAEL) se basó en la hipocloremia observada con exposiciones de aproximadamente 24 y 9 veces la exposición clínica basada en el AUC de empagliflozina asociada con las dosis de 10 y 25 mg, respectivamente. Un estudio de desarrollo embriofetal realizado en ratas preñadas no indicó ningún efecto teratogénico atribuido a la coadministración de empagliflozina y metformina en exposiciones de aproximadamente 35 y 14 veces la exposición clínica de empagliflozina sobre la base del AUC asociada con las dosis de 10 y 25 mg, respectivamente, y 4 veces la exposición clínica basada en el AUC de metformina asociada con la dosis de 2000 mg. En el nivel de dosis de 600 mg/kg/día, asociado con niveles equivalentes a 8 veces la dosis máxima recomendada (MRHD) de metformina en los seres humanos, se observó teratogenicidad de metformina. Los datos que se brindan a continuación son hallazgos de estudios realizados con empagliflozina o metformina en forma individual. Empagliflozina: En estudios de toxicidad general efectuados en roedores y en perros, se observaron signos de toxicidad con exposiciones superiores o iguales a 10 veces la dosis clínica de 25 mg. La mayor parte de la toxicidad observada fue concordante con una farmacología secundaria relacionada con la pérdida de glucosa urinaria, y comprendió el descenso del peso corporal y la reducción de la grasa corporal, un mayor consumo de alimentos, diarrea, deshidratación, descenso de los niveles séricos de glucosa y elevaciones en otros parámetros séricos que reflejan un aumento del metabolismo de las proteínas, gluconeogénesis y desequilibrios electrolíticos, cambios urinarios tales como poliuria y glucosuria y cambios microscópicos en el riñón. Carcinogenicidad: La empagliflozina no incrementó la incidencia de tumores en los ratones hembra en dosis de hasta la dosis más alta, de 700 mg/kg/día, valor que corresponde a aproximadamente 72 y 182 veces la exposición clínica basada en el AUC asociada con las dosis de 25 mg y 10 mg, respectivamente. En las ratas macho, se observaron lesiones proliferativas vasculares benignas (hemangiomas) de los ganglios linfáticos mesentéricos relacionadas con el tratamiento con dosis de 700 mg/kg/día, que corresponde a aproximadamente 42 y 105 veces la exposición clínica asociada con las dosis de 25 mg y 10 mg, respectivamente. Estos tumores son comunes en las ratas, y es improbable que sean de relevancia para los seres humanos. La empagliflozina no incrementó la incidencia de tumores en los ratones hembra en dosis de hasta 1000 mg/kg/día, valor que corresponde a aproximadamente 62 y 158 veces la exposición clínica asociada con las dosis de 25 mg y 10 mg, respectivamente. La empagliflozina indujo tumores renales en ratones macho en dosis de 1000 mg/kg/día, valor que corresponde aproximadamente a 45 y 113 veces la exposición clínica asociada con las dosis de 25 mg y 10 mg, respectivamente. El modo de acción de estos tumores es dependiente de la predisposición natural de los ratones macho a las patologías renales y es una vía metabólica que no refleja aquella de los seres humanos. Los tumores renales observados en los ratones macho no se consideran relevantes para los seres humanos. Genotoxicidad: La empagliflozina no es genotóxica. Toxicidad para la reproducción: Los estudios preclínicos demuestran que la empagliflozina atraviesa la placenta durante la última fase de la gestación en un grado muy limitado, pero no indican efectos perjudiciales directos ni indirectos en lo que respecta al desarrollo embrionario temprano. La empagliflozina administrada durante el período de organogénesis no fue teratógena en dosis de hasta 300 mg/kg en las ratas ni en los conejos; dicho valor es aproximadamente 48 y 122 veces, o bien 128 y 325 veces, más alto que la exposición clínica de 25 mg y 10 mg, respectivamente, sobre la base de la exposición del AUC. Las dosis de empagliflozina que causaron toxicidad materna en las ratas también causaron malformaciones consistentes en huesos de extremidades curvados con exposiciones aproximadamente 155 y 393 veces más altas que la exposición clínica asociada con las dosis de 25 mg y 10 mg, respectivamente. Las dosis que causaron toxicidad materna en los conejos también ocasionaron un incremento en las pérdidas embriofetales en niveles de dosis aproximadamente 139 y 353 veces más altos que la exposición clínica asociada con las dosis de 25 mg y 10 mg, respectivamente. En estudios de toxicidad pre y posnatal realizados en ratas, se observó menor aumento de peso en las crías con exposiciones maternas equivalentes a aproximadamente 4 y 11 veces la dosis clínica asociada con las dosis de 25 mg y 10 mg, respectivamente. En un estudio de toxicidad juvenil realizado en ratas, cuando la empagliflozina se administró desde el día 21 posnatal hasta el día 90 posnatal, se observó dilatación renal tubular y pélvica mínima a moderada, no adversa, en ratas jóvenes, solo en dosis de 100 mg/kg/día, lo cual se aproxima a 11 veces la dosis clínica máxima de 25 mg. Estos resultados no se observaron al cabo de un período de recuperación de 13 semanas sin uso del fármaco. Metformina: Los datos no clínicos no revelaron ningún peligro especial para los seres humanos sobre la base de los estudios convencionales de farmacología de seguridad, genotoxicidad y potencial carcinogénico. En un estudio de metformina sola de 2 semanas de duración y en estudios de empagliflozina/metformina de toxicidad de 2 y 13 semanas de duración en ratas, se observó toxicidad relacionada con la metformina en el corazón, el hígado, los riñones, las glándulas salivales, los ovarios, el aparato gastrointestinal y las glándulas suprarrenales con posologías asociadas con una exposición sistémica de 5 veces la MRHD o más. La metformina no fue teratógenica en ratas en una dosis de 200 mg/kg/día asociada con una exposición sistémica de 4 veces la MRHD (2000 mg de metformina). Con dosis más elevadas (500 y 1000 mg/kg/día, asociadas con 11 y 23 veces la MRHD), se observó teratogenicidad de la metformina en las ratas, lo cual se evidenció mayormente como un incremento de la cantidad de malformaciones esqueléticas.