ENALTEN D

Composición

Propiedades Farmacológicas

Propiedades farmacológicas: Enalten^® D y Enalten^® DN son una asociación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina como enalapril y un diurético tiazidico como es hidroclorotiazida, esta asociación está indicada para el tratamiento de la hipertensión en aquellos pacientes en donde la monoterapia es incapaz de mantener niveles controlados de presión arterial, considerando la asociación de elección en pacientes con hipertensión grado II (160 o más mmHg /100 o más mmHg) y especialmente en aquellos que además padezcan falla cardíaca o renal. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una peptidil dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I a la sustancia hipertensora angiotensina II. Después de su absorción, enalapril se hidroliza a enalaprilato, que inhibe la ECA. La inhibición de la ECA produce un descenso de angiotensina II, lo que lleva a una disminución en la actividad vasopresora y una menor secreción de aldosterona. La administración de enalapril a pacientes hipertensos disminuye la presión arterial tanto en posición decúbito como de pie, sin aumentar significativamente la frecuencia cardíaca. Aunque se cree que el mecanismo por el que enalapril disminuye la presión arterial es principalmente la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, enalapril además ha demostrado acción antihipertensiva en pacientes hipertensos con renina baja. Los diuréticos tiazídicos normalmente no disminuyen la presión en pacientes con la presión arterial normal. Hidroclorotiazida es un diurético antihipertensivo, que afecta la reabsorción tubular de los electrolitos en el túbulo distal. Hidroclorotiazida incrementa la excreción de sodio y cloro en cantidades equivalentes. La natriuresis puede ir acompañada de pérdida de potasio o bicarbonato. A la sinergia de la acción antihipertensiva se suma la conservación de potasio, lo que se da gracias al efecto antialdosterónico de enalapril que tiende a contrarrestar la acción kaliurética de hidroclorotiazida; pacientes tratados con enalapril e hidroclotiazida no mostraron cambios sustanciales en el potasio sérico. La administración concomitante de enalapril e hidroclorotiazida tiene poco o ningún efecto sobre la biodisponibilidad de ambas drogas. Mecanismo de acción: Enalapril es un profármaco, en sí posee poca actividad in vivo hasta que por hidrolización se transforma en enalaprilato, responsable de la mayoría de los efectos farmacológicos descritos. El mecanismo de acción de enalapril y enalaprilato en la reducción de la presión arterial en individuos normotensos e hipertensos, principalmente es la supresión del eje renina-angiotensina-aldosterona. En su forma activa enalapril posee una alta afinidad como inhibidor competitivo de la enzima convertidora de la angiotensina en los tejidos humanos. El complejo enzima-inhibidor tiene un bajo índice de disociación, lo cual resulta en una alta potencia y larga duración de la acción. En conjunto, los efectos farmacológicos de la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina dan como resultado una disminución de la resistencia vascular sistémica, reducción de la presión arterial (sin cambios en la frecuencia cardíaca), reducción de la precarga y postcarga. La acción de los diuréticos tiazídicos es aumentar la diuresis mediante el bloqueo de la reabsorción de sodio, cloro y agua a nivel del túbulo distal. Aunque el mecanismo de acción exacto de los diuréticos tiazídicos en el tratamiento de la hipertensión no está totalmente claro, se piensa que la favorable respuesta al tratamiento se basa en la alteración en el equilibrio del sodio, reducción del agua extracelular y del volumen plasmático, lo cual reduciría la precarga, y quizás un cambio en la resistencia vascular periférica. Perfil farmacocinético: Absorción: Enalapril: Es bien absorbido después de la administración oral con una biodisponibilidad del 60%. La administración conjunta con alimentos no altera la absorción de enalapril. El peak de la concentración plasmática se alcanza a la hora después de la administración oral con un efecto farmacológico que puede durar entre 12 a 24 horas. Hidroclorotiazida: Posee una biodisponibilidad de 60% a 80%; el peak de la concentración plasmática se alcanza a las 1.5 a 2.5 horas después de la administración oral. Distribución: Enalapril: Posee una unión a proteínas plasmáticas de entre un 50% a un 60%, unión que se comporta de manera bifásica en el plasma humano, existiendo una gran afinidad por las proteínas, a concentraciones menores a 8 ng/ml, y una menor afinidad a concentraciones mayores a 8 ng/ml. Enalapril es indetectable en el líquido cerebroespinal. Hidroclorotiazida: Posee una unión a proteínas plasmáticas de un 40%. Hidroclorotiazida se distribuye extensamente en el líquido extracelular y los riñones, cruza la placenta y posee un volumen de distribución de 3-4 l/kg. Metabolismo: Enalapril: Es metabolizado extensamente en el hígado, un 70% de la dosis se metaboliza en el hígado, siendo biotransformado a enalaprilato, esto ocurre dentro de las primeras 4 horas después de la administración oral. El metabolismo de primer paso de enalapril es del orden del 18%, biotransformándose todo este porcentaje a enalaprilato. Hidroclorotiazida: No muestra metabolización alguna. Excreción: Enalapril: Posee un clearance renal de 158 ml/min, siendo la excreción renal del orden del 61%, recuperando un 18% de enalaprilato inalterado en la orina, mientras que un 33% es excretado por las heces. Hidroclorotiazida: Posee un clearance renal de 335 ml/min, es excretada completamente por la orina de manera inalterada, recuperando entre un 50% y un 70% de la dosis en orina dentro de las primeras 24 horas después de la administración oral.

Indicaciones

Dosis

Efectos Adversos

Es generalmente bien tolerado, los efectos indeseables han sido normalmente leves y transitorios, y en la mayoría de los casos no han requerido suspender el tratamiento. Los efectos adversos más comunes son: dolor de cabeza, tos, mareos y fatiga. Otros efectos indeseables (1-2%) fueron: calambres musculares, náuseas, astenia, efectos ortostáticos incluyendo hipotensión, cefalea e impotencia. Los efectos adversos menos comunes incluyen: Cardiovasculares: Síncope, hipotensión no ortostática, palpitaciones, taquicardia, dolor torácico. Piel: Síndrome de Stevens-Johnson, rash, prurito, diaforesis. Gastrointestinales: Pancreatitis, diarrea, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, estreñimiento. Otros: Disfunción renal, falla renal, disminución de la libido, sequedad de boca, gota, artralgia, tinitus. Sistema nervioso/efectos psiquiátricos: Insomnio, somnolencia, parestesia, vértigo, nerviosismo. Respiratorios: Disnea. Ha sido reportada la aparición de tos con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Característicamente, la tos es no productiva, persistente y se resuelve con el abandono de la terapia. Rara vez se ha reportado incremento de las enzimas hepáticas o aumento de la bilirrubina producto de la administración de enalapril. Se han observado pequeñas disminuciones en el hematocrito y la hemoglobina. Se ha reportado angioedema en pacientes tratados con la combinación enalapril / hidroclorotiazida. Pueden producirse incrementos menores en la urea en sangre, nitrógeno y creatinina sérica, incrementos que son reversibles después de la suspensión del tratamiento. El tratamiento con hidroclorotiazida puede producir una disminución en la excreción de calcio, magnesio y ácido úrico. Siempre es recomendable tener en consideración otras reacciones adversas que se hayan comunicado con la administración individual de los componentes de este medicamento, aunque no se han reportado producto de la administración de la combinación enalapril - hidroclorotiazida. Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incluidos quistes y pólipos). Frecuencia "no conocida": Cáncer de piel no-melanoma (carcinoma basocelular y carcinoma de células escamosas). Descripción de determinadas reacciones adversas: Cáncer de piel no-melanoma: con base en los datos disponibles de estudios epidemiológicos, se ha observado una asociación dependiente de la dosis acumulada entre HCTZ y el CPNM. En un estudio se incluyó a una población formada por 71.533 casos de CBC y 8.629 casos de CCE emparejados con 1.430.833 y 172.462 controles de la población, respectivamente. El uso de dosis altas de HCTZ (≥50000 mg acumulados) se asoció a una OR ajustada de 1.29 (IC del 95%: 1.23-1.35) para el CBC y de 3.98 (IC del 95%: 3.68-4.31) para el CCE. Se observó una clara relación entre la dosis acumulada y la respuesta tanto en el CBC como en el CCE. Otro estudio mostró una posible asociación entre el cáncer de labio (CCE) y la exposición a HCTZ 633 casos de cáncer de labios se emparejaron con 63.067 controles de la población, utilizando una estrategia de muestreo basada en el riesgo. Se demostró una relación entre la dosis acumulada y la respuesta con una OR ajustada de 2.1 (IC del 95%: 1.7-2.6) que aumentó hasta una OR de 3.9 (3.0-4.9) con el uso de dosis altas (-25000 mg) y una OR de 7.7 (5.7-10.5) con la dosis acumulada más alta (-100000 mg).

Contraindicaciones

Precauciones

Precauciones y advertencias: La hipotensión excesiva ocurre raramente, sin embargo algunos pacientes hipertensos no complicados pueden experimentar hipotensión sintomática, como consecuencia del tratamiento con enalapril en pacientes con signos clínicos de desequilibrio de líquidos o de electrólitos plasmáticos (depleción de volumen, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, hipomagnesemia o hipocalemia que pueden presentarse durante vómitos o diarrea). Pacientes que poseen mayor probabilidad de desarrollar hipotensión sintomática son aquellos que padecen de insuficiencia cardíaca congestiva o historial de ella, asociada o no a insuficiencia renal. En algunos casos la hipotensión se ha asociado a azotemia progresiva y oliguria, las que podrían evolucionar a insuficiencia renal potencialmente grave. Si aparece hipotensión, se debe colocar al paciente en posición decúbito supino y, si es necesario, administrarle una infusión intravenosa de suero salino. La aparición de hipotensión temporal, no constituye una contraindicación para la administración de dosis posteriores de enalapril. Tras haber restaurado el volumen sanguíneo y que la presión arterial vuelve a valores normales, se puede continuar con el tratamiento a dosis menores; o bien utilizar sólo 1 de los componentes. Se debe prestar atención al administrar enalapril a pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular debido a que una disminución excesiva de la presión arterial aumenta el riesgo de un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Pacientes que se someten a diálisis tienen mayor riesgo de experimentar hipotensión excesiva, asociado algunas veces a oliguria y azotemia. Pacientes con hiponatremia también tienen una mayor probabilidad de experimentar hipotensión excesiva. En pacientes tratados con inhibidores de la enzima de convertidora, incluyendo enalapril, se ha reportado en raros casos de edema angioneurótico de cara, extremidades, párpados, lengua, glotis, y/o laringe, lo cual puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. En tales circunstancias debe suspenderse inmediatamente la administración de enalapril y tomar todas las medidas se soporte necesarias. También se ha reportado angioedema intestinal en algunos pacientes, existe un mayor riesgo de padecer este angioedema si el paciente presenta antecedentes de la enfermedad. El uso de inhibidores de la ECA puede exacerbar la respuesta alérgica a algunos venenos de insectos. En raros casos, pacientes en tratamiento con inhibidores de la ECA han sufrido reacciones anafilácticas cuando el paciente se somete a reacciones de desensibilización a venenos de insectos. Han ocurrido reacciones anafilácticas en pacientes que se dializaban con membranas de alto flujo y que al mismo tiempo eran tratados con un inhibidor de la ECA. En esos pacientes se debe considerar el empleo de otro tipo de membrana de diálisis o de otra clase de agente antihipertensivo. Otro inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, captopril, ha causado agranulocitosis y depresión de la médula, raramente en pacientes con hipertensión no complicada, pero más frecuentemente en pacientes con insuficiencia renal (clearance de creatinina de 30 ml/min o inferiores) particularmente en aquellos que padecen de enfermedad colágeno-vascular. Raramente se han reportado casos de ictericia colestática y empeoramiento de la función hepática producto del tratamiento con inhibidores de la ECA. En pacientes que después del inicio del tratamiento con inhibidores de la ECA experimentan un incremento en las enzimas hepáticas, el tratamiento debe de ser suspendido. Las tiazidas deben utilizarse con precaución en pacientes con alteración de la función renal, en estos pacientes se puede llegar a desarrollar azotemia. Las tiazidas deben utilizarse con precaución en pacientes con alteración de la función hepática o enfermedad hepática progresiva, pues pequeñas alteraciones en los fluidos y/o electrólitos pueden precipitar un coma hepático. En pacientes tratados con tiazidas, se han desarrollado reacciones de sensibilidad con o sin historia de alergia o asma bronquial. Se ha informado exacerbación o activación del lupus eritematoso sistémico con el uso de estos diuréticos. Generalmente debe evitarse la concomitancia de litio con los diuréticos tiazídicos. La concomitancia puede incrementar las concentraciones plasmáticas de litio y producir toxicidad por litio. Al igual que con todos los vasos dilatadores, enalapril debe administrarse con precaución en pacientes con obstrucción ventricular izquierda. Como consecuencia de la inhibición de la ECA, se pueden predecir ciertos cambios en la función renal de algunos pacientes sensibles a las acciones de enalapril, como son aquellos que padecen de insuficiencia cardíaca congestiva o daño en la función renal, en estos pacientes se puede experimentar oliguria o progresiva azotemia. Algunos pacientes con hipertensión y sin enfermedad renal previa aparente han presentado habitualmente pequeñas elevaciones temporales de la urea en sangre y de la creatinina sérica cuando se les ha administrado enalapril concomitantemente con un diurético. Si esto ocurre durante el tratamiento con este medicamento, debe suspenderse esta combinación. Puede ser posible la continuación del tratamiento a dosis inferiores o bien puede utilizarse uno de los componentes solo. En aproximadamente el 1% de los pacientes tratados hubo un incremento del potasio sérico (por sobre los 5.7 mEq/l). Los factores de riesgo que aumenta la probabilidad de padecer hiperkalemia producto de la administración de inhibidores de la ECA son: insuficiencia renal, diabetes y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio, o suplementos de sal que poseen potasio. Se ha comunicado la aparición de tos con el uso de inhibidores de la ECA. La tos es característicamente no productiva y persistente, y desaparece al suspender el tratamiento. En pacientes que se van a someter a cirugía, incluyendo la dental, durante la anestesia se puede producir una marcada hipotensión, debido a la concomitancia con enalapril. Producto del tratamiento con diuréticos puede suscitarse hipokalemia, especialmente cuando se realizan diuresis bruscas, cuando se está en presencia de cirrosis severa o después de una terapia prolongada. La hiponatremia dilucional es más frecuente que ocurra en paciente que no ingieren una cantidad adecuada de líquidos. Se puede desarrollar hiponatremia dilucional en pacientes edematosos tratados con diuréticos tiazidicos. El tratamiento con tiazidas puede precipitar hiperuricemia y/o gota en ciertos pacientes. Sin embargo, enalapril puede aumentar la excreción renal de ácido úrico, por tanto, atenuar el efecto hiperuricémico de la hidroclorotiazida. Aumentos de los niveles de colesterol y triglicéridos pueden asociarse con el tratamiento con diuréticos tiazídicos. El tratamiento con tiazidas puede alterar la tolerancia a la glucosa, produciendo hiperglucemia, se debe tener especial precaución en pacientes diabéticos en quienes se puede requerir un ajuste de dosis de fármacos antidiabéticos, incluida la insulina. Las tiazidas pueden disminuir la excreción del calcio urinario y elevaciones intermitentes del calcio sérico. Una hipercalcemia puede ser indicio de hiperparatiroidismo oculto. Se deben suspender las tiazidas antes de llevar a cabo las pruebas de función paratiroidea. El efecto antihipertensivo de hidroclorotiazida puede ser mayor en pacientes que se han realizado simpaticotomía. Los diuréticos tiazídicos pueden incrementar la excreción de magnesio resultando una hipomagnesemia. Pacientes que se someten a diálisis tienen mayor riesgo de experimentar hipotensión excesiva, asociado algunas veces a oliguria y azotemia. Pacientes con hiponatremia también tienen una mayor probabilidad de experimentar hipotensión excesiva. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar máquinas: Se debe tener en cuenta que ocasionalmente se pueden producir mareos o cansancio al conducir vehículos o utilizar maquinaria. Información a pacientes: Angioedema, incluido el laríngeo, puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con algún inhibidor de la ECA. Los pacientes deben ser advertidos de que en caso de hinchazón de la cara, las extremidades, los ojos, los labios, la lengua, dificultad para tragar o respirar, deben dejar el tratamiento con este medicamento y deberán comunicarse con su médico. Los pacientes deberán informar a sus médicos si llegan a padecer sensación de mareo durante los primeros días de tratamiento. Si llega a ocurrir síncope, el tratamiento debe ser descontinuado. Los pacientes podrían experimentar una excesiva caída en la presión arterial debido a una disminución en el volumen de fluidos corporales. Causas por las cuales el paciente puede sufrir una depleción de fluidos corporales son la excesiva sudoración, deshidratación, vómitos y diarrea. Los pacientes deberán tomar contacto con sus médicos si experimentan alguno de estos cuadros. Los pacientes no deben consumir suplementos de potasio a menos que su médico lo haya indicado así. Los pacientes deben comunicar a su médico cualquier signo de infección, esto puede ser signo de una neutropenia. Cáncer de piel no-melanoma: se ha observado un aumento del riesgo de cáncer de piel no-melanoma (CPNM) [carcinoma basocelular (CBC) y carcinoma de células escamosas (CEC)] con la exposición a dosis acumuladas crecientes de hidroclorotiazida (HCTZ) en 2 estudios epidemiológicos con base en el Registro Nacional Danés de cáncer. Los efectos fotosensibilizantes de la HCTZ podrían actuar como un posible mecanismo del CPNM. Los pacientes tratados con HCTZ deben ser informados del riesgo de CPNM, indicándoles que se revisen de manera periódica la piel en busca de lesiones nuevas y que informen de inmediato cualquier lesión de la piel sospechosa. Se indicarán a los pacientes las posibles medidas preventivas, como limitar la exposición a la luz solar y a los rayos UV y, en caso de exposición, utilizar protección adecuada para reducir al mínimo el riesgo de cáncer de piel. Las lesiones de piel sospechosas se deben evaluar de forma rápida, incluidos los análisis histológicos de biopsias. Además, puede ser necesario reconsiderar el uso de HCTZ en pacientes que hayan experimentado previamente un CPNM. Embarazo y lactancia: Embarazo: Está contraindicado durante el embarazo, este medicamento debe ser suspendido tan pronto como sea posible cuando el embarazo sea detectado. Los inhibidores de la ECA pueden causar morbilidad y mortalidad fetal y/o neonatal cuando son administrados a embarazadas. El uso de inhibidores de la ECA durante este período ha causado hipotensión, insuficiencia renal, hiperpotasemia y/o hipoplasia craneal en el recién nacido. Lactancia: No se recomienda el uso de enalapril durante la lactancia. Tanto enalapril como tiazidas aparecen en la leche materna, por lo que si se considera indispensable el tratamiento para la madre, la paciente deberá dejar de dar de mamar.

Interacciones

Diuréticos: Aumentan el efecto hipotensor de enalapril. Diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio: La concomitancia de los inhibidores de la ECA con diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., espironolactona, triamtereno o amiloride), suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio pueden producir incrementos significativos del potasio sérico. Si está indicado el uso concomitante, después de una hipocalcemia confirmada, deben utilizarse con precaución y con frecuente monitorización del potasio sérico. Diuréticos (tiazida o diuréticos del asa): El uso de conjunto de enalapril y altas dosis de distintos diuréticos puede causar hipotensión postural como interacción medicamentosa, especialmente con los diuréticos del asa, sin embargo esta asociación de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos a dosis bajas, puede ser utilizado para mejorar el control de la presión arterial y puede reducir los efectos metabólicos adversos de la terapia diurética por sí sola (respecto a la homeostasis del potasio y magnesio). Litio: Se han comunicado aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y toxicidad durante la administración concomitante de litio con inhibidores de la ECA o diuréticos. Si la combinación se considera necesaria, se deberán vigilar cuidadosamente las concentraciones séricas de litio. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): El uso concomitante de enalapril o de hidroclorotiazida con antiinflamatorios no esteroidales podría ocasionar un descenso en los efectos antihipertensivos y natriuréticos de ambos principios activos, supuestamente por una disminución en la producción de sustancias vasodilatadoras y prostaglandinas. Los AINEs y los inhibidores de la ECA tienen un efecto adicional sobre el incremento del potasio sérico y pueden provocar un deterioro de la función renal. Estos efectos generalmente son reversibles. Raramente puede producirse insuficiencia renal aguda, esta es más probable en pacientes con función renal comprometida como ancianos o pacientes deshidratados. Simpaticomiméticos: Los simpaticomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA y de los diuréticos. Antidiabéticos: La administración concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos pueden causar un descenso mayor de la glucosa en sangre, con riesgo de hipoglucemia. Por el contrario la administración de hidroclorotiazida puede incrementar la glucemia, por lo que deberían ajustarse las dosis de los antidiabéticos. Estos fenómenos es más probable que ocurran durante las primeras semanas de tratamiento combinado. La concomitancia de enalapril junto con metformina incrementa el riesgo de acidosis láctica acompañado de hiperkalemia. Alcohol, barbitúricos o narcóticos: La concomitancia de hidroclorotiazida con alcohol, barbitúrico o narcóticos pueden potenciar la posible hipotensión ortostática. Otras drogas antihipertensivas: Existe la posibilidad que la combinación de hidroclorotiazida con otros medicamentos que disminuyan la presión potencien el efecto hipotensor de ambos medicamentos. Resinas de intercambio: La concomitancia de hidroclorotiazida con resinas de intercambio aniónico puede disminuir la absorción del diurético. Otras interacciones: La concomitancia de enalapril con alopurinol puede aumentar el riesgo de experimentar reacciones de hipersensibilidad, caracterizadas por vasoespasmos que pueden culminar con infarto al miocardio. La concomitancia con clomipramina puede incrementar el riesgo de toxicidad por clomipramina, produciendo confusión, insomnio e irritabilidad. El uso de enalapril junto con ciclosporinas puede producir disfunción renal. La concomitancia de epoetina con enalapril puede requerir dosis mayores de epoetina para poder alcanzar el hematocrito que se desea en el paciente. La concomitancia de enalapril con interferón alfa 2a puede llegar a producir anormalidades hematológicas en los pacientes. La administra conjunta de enalapril con yohimbina disminuye la efectividad de enalapril. La concomitancia de ácido acetilsalicílico junto a enalapril puede conducir a una disminución de la efectividad terapéutica de enalapril. La concomitancia de hidroclorotiazida con corticosteroides puede potenciar la deplesión de electrolitos, particularmente puede aumentar el riesgo de hipokalemia.

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