AMARYL® 2 MG

Composición

Acción

Propiedades Farmacológicas

Farmacodinamia: Mecanismo de acción: La glimepirida disminuye la concentración de glucosa en sangre (tanto en personas sanas como en pacientes con diabetes mellitus tipo 2), principalmente por la estimulación de la liberación de insulina de las células beta pancreáticas. Este efecto se basa, predominantemente, en una respuesta mejorada de las células beta pancreáticas al estímulo fisiológico de la glucosa. Aún logrando una reducción equivalente de la glucosa sanguínea, la administración de dosis bajas de glimepirida a animales y a voluntarios sanos produce la liberación de cantidades más pequeñas de insulina (comparando con glibenclamida). Este hecho señala la existencia de efectos extrapancreáticos de la glimepirida (insulino-sensibilizadores e insulino-miméticos). Más aún, comparada con otras sulfonilureas, la glimepirida tiene menor efecto sobre el sistema cardiovascular. Reduce la agregación plaquetaria (datos en animales e in vitro) y lleva a una disminución marcada de la formación de placas ateroscleróticas (datos en animales). Liberación de insulina: como todas las sulfonilureas, la glimepirida regula la secreción de insulina por interacción con el canal de potasio ATP-sensible en las células beta de la membrana. A diferencia de otras sulfonilureas, la glimepirida se une específicamente a la proteína 65kDa ubicada en la membrana de la célula beta. Esta interacción de la glimepirida con su proteína ligante determina la probabilidad de que el canal de potasio ATPsensible pueda abrirse o cerrarse. La glimepirida cierra el canal de potasio. Esto induce la despolarización de la célula beta y resulta en la apertura de los canales de calcio voltaje-sensitivos, produciéndose así el ingreso de calcio a la célula. El incremento de la concentración intracelular de calcio activa la liberación de insulina por exocitosis. La glimepirida se une y desune a su proteína ligante mucho más rápidamente y, por lo tanto, más frecuentemente que glibenclamida. Se asume que esta alta velocidad característica del intercambio con la proteína ligante es la responsable de su efecto sensibilizador de glucosa y de la protección de las células beta de la desensibilización y del agotamiento prematuro. Efecto insulino-sensibilizante: la glimepirida aumenta la acción de la insulina sobre la captación periférica de glucosa (datos en humanos y en animales). Efecto insulinomimético: la glimepirida mimetiza la acción de la insulina sobre la captación periférica de glucosa y sobre la producción de glucosa hepática. La captación periférica de glucosa ocurre por su transporte hacia el interior de las células musculares y grasas. La glimepirida incrementa directamente el número de moléculas transportadoras de glucosa en las membranas plasmáticas de las células musculares y grasas. El mayor ingreso de glucosa produce la activación de la glicosilfosfatidilinositol-fosfolipasa C específica. Como consecuencia, los niveles de cAMP celular decrecen, causando la reducción de la actividad de la proteinquinasa A; ésto, a su vez, produce la estimulación del metabolismo de la glucosa. La glimepirida inhibe la producción hepática de glucosa aumentando la concentración de fructosa-2.6-bifosfato (que es un inhibidor de la glucogénesis). Efectos sobre la agregación plaquetaria y sobre la formación de placas ateroscleróticas: La glimepirida reduce la agregación plaquetaria in vitro e in vivo. Este efecto es, probablemente, resultado de una inhibición selectiva de la ciclooxigenasa (que es la responsable de la formación de tromboxano A, un importante factor endógeno de agregación plaquetaria). La glimepirida reduce significativamente la formación de placas ateroscleróticas en animales. El mecanismo no ha sido determinado todavía. Efectos cardiovasculares: a través de los canales de potasio ATP-sensibles (ver antes), las sulfonilureas afectan también el sistema cardiovascular. Comparada con las sulfonilureas convencionales, la glimepirida tiene efecto significativamente menor sobre el sistema cardiovascular (datos en animales). Esto podría ser explicado por la naturaleza específica de su interacción con la proteína ligante del canal de potasio ATP-sensible. Características farmacodinámicas: En personas sanas, la dosis oral mínima efectiva es aproximadamente 0.6 mg. El efecto de glimepirida es dosisdependiente y reproducible. La respuesta fisiológica al ejercicio físico intenso (reducción de la secreción de insulina) sigue existiendo en presencia de glimepirida. No hubo ninguna diferencia significativa en el efecto cuando la droga se administró 30 minutos o inmediatamente antes de la comida. En pacientes diabéticos puede lograrse buen control metabólico durante 24 horas con una dosis única. Más aún, en un estudio clínico, se logró buen control metabólico en 12 de 16 pacientes con insuficiencia renal (clearance de creatinina: 4 a 79 ml/min.). Aunque el "hidroxi" metabolito de la glimepirida causa pequeño pero importante decrecimiento de la glucosa sérica en personas sanas, este hecho explica solamente una parte menor del efecto total de la droga. Tratamiento combinado con insulina: en pacientes no controlados adecuadamente con la dosificación máxima de glimepirida se puede iniciar terapia concomitante con insulina. En 2 estudios, la combinación logró igual control metabólico que la insulina por sí sola; sin embargo, se necesitó una dosis promedio de insulina más baja en el caso de terapia combinada. Eficacia clínica/estudios clínicos: Un estudio clínico controlado (glimepirida hasta 8 mg al día o metformina hasta 2000 mg al día) de 24 semanas de duración fue llevado a cabo en 285 niños (8-17 años, randomizado) con diabetes tipo 2. Tanto glimepirida como metformina exhibieron una disminución significativa en HbA1c desde la línea de base. Ninguna diferencia significativa se observó entre los grupos de tratamiento. Glimepirida falló en demostrar no-inferioridad respecto a metformina. Siguiendo el tratamiento con glimepirida, no hubo problemas de seguridad nuevos en niños comparados con adultos con diabetes mellitus tipo 2. Ningún dato de seguridad o eficacia a largo plazo está disponible en la población pediátrica. Farmacocinética: Absorción, distribución, metabolismo y eliminación: La biodisponibilidad absoluta de la glimepirida es completa. La ingesta de alimentos no tiene influencia relevante en la absorción. Las concentraciones séricas máximas (Cmax) se alcanzan aproximadamente 2.5 horas después de la ingestión oral (309 ng/ml durante la dosificación múltiple de 4 mg diarios) y hay una relación lineal entre "Cmax" y "AUC" (área bajo la curva "tiempo/concentración", por sus siglas en inglés). El volumen de distribución (aproximadamente 8.8 litros) de glimepirida es muy bajo (es igual, de un modo general, al espacio de distribución de albúmina). La glimepirida se liga a proteínas en más del 99% y tiene bajo clearance (aproximadamente 48 ml/min.). La vidas-media promedio dominante en suero, que es de relevancia para las concentraciones séricas bajo condiciones de múltiples dosis, es de alrededor de 5 a 8 horas. Se notaron vidas-media apenas un poco más largas después de dosis altas. Después de una dosis simple de glimepirida radiomarcada, se recobró el 58% de la radioactividad en orina y 35% en heces. No se detectó droga sin cambios en orina. Fueron identificados 2 metabolitos (con mayor probabilidad resultantes del metabolismo hepático, cuya principal enzima es el CYP2C9), ambos en orina y heces: el "hidroxi" derivado y el "carboxi" derivado. Después de administración oral de glimepirida, las vidas-media terminales de estos metabolitos fueron 3 a 6 y 5 a 6 horas, respectivamente. La comparación de la misma dosificación diaria total administrada en dosis única o en varias dosis no reveló diferencias significativas en la farmacocinética y la variabilidad intraindividual fue muy baja. Tampoco hubo acumulación relevante. La farmacocinética fue similar entre pacientes hombres y mujeres, y entre jóvenes y ancianos (mayores de 65 años). En pacientes con bajo clearance de creatinina hubo tendencia al incremento del clearance de glimepirida y al decrecimiento de su concentración sérica promedio, con mayor probabilidad resultante de una eliminación más rápida (debida a una unión más baja a proteínas). La eliminación renal de los 2 metabolitos fue deficiente. A pesar de todo, no debe asumirse ningún riesgo adicional de acumulación en tales pacientes. No se sabe si la glimepirida es dializable. La farmacocinética en 5 pacientes no diabéticos después de cirugía de conducto biliar fue similar a la observada en personas sanas. En animales, la glimepirida se excreta en la leche materna. Pacientes pediátricos: Un estudio evaluando la farmacocinética, la seguridad y la tolerancia de una dosis única de 1mg de glimepirida en 30 pacientes pediátricos (edades entre 10 y 17 años) con diabetes tipo 2 mostró AUC(0-fin),Cmax y t1/2 promedio, similar a lo observado previamente en adultos.

Indicaciones

Dosis

General: Dosis: En principio, la dosis de Amaryl se regula según el nivel de glicemia deseado. La dosis de glimepirida debe ser la mínima suficiente para lograr el control metabólico deseado. El tratamiento con Amaryl debe ser iniciado y controlado por un médico. El paciente debe tomar Amaryl en las dosis y en los horarios que prescriba el médico. Errores como, por ejemplo, el olvido de ingerir una dosis, nunca deben corregirse ingiriendo posteriormente una dosis mayor. Las medidas a seguir para manejar este tipo de equivocaciones (en particular cuando el paciente olvida una dosis u omite una comida), o cuando una dosis no puede tomarse en el horario prescrito, deben ser discutidas y acordadas previamente entre el médico y el paciente. Durante el tratamiento con Amaryl, deben chequearse regularmente los niveles de glucosa en sangre y orina. Además, se recomienda realizar regularmente determinaciones de hemoglobina glicosilada. Dosis inicial y titulación de la dosis: La dosis inicial usual de Amaryl es de 1 mg 1 vez por día. Si es necesario, la dosis diaria puede aumentarse. Se recomienda que el incremento sea guiado por monitoreo regular de la glucosa sanguínea y que la dosis sea aumentada gradualmente, por ejemplo en intervalos de 1 a 2 semanas y de acuerdo con los siguientes pasos: 1 mg - 2 mg - 3 mg - 4 mg - 6 mg (y 8 mg). Rango de dosis en pacientes con diabetes bien controlada: El rango de dosis habitual es de 1 a 4 mg diarios de Amaryl. Dosis diarias de más de 6 mg, son efectivas solamente en una minoría de pacientes. Frecuencia y distribución de la dosis: La frecuencia y la distribución de la dosis deben ser decididas por el médico, teniendo en cuenta el estilo de vida del paciente. Habitualmente una dosis diaria única de Amaryl es suficiente. Se recomienda tomar esta dosis inmediatamente antes de un desayuno abundante o, en caso de no desayunar, inmediatamente antes de la primera comida principal. Es muy importante no omitir comidas después de haber ingerido los comprimidos. Los requerimientos de glimeprida podrían caer (a medida que avanza el tratamiento) debido a que un mejoramiento en el control de la diabetes está (por sí mismo) asociado con sensibilidad más alta de insulina. Por lo tanto, debe considerarse oportunamente la reducción de la dosis o la suspensión de Amaryl para evitar hipoglicemia. También debe considerarse corrección de la dosificación cada vez que: cambie el peso corporal del paciente. Cambie el estilo de vida del paciente. Aparezcan otros factores que causen aumento de la susceptibilidad a la hipoglicemia o a la hiperglicemia (ver "Precauciones y Advertencias"). Duración del tratamiento: El tratamiento con Amaryl es habitualmente una terapia de larga duración. Sustitución de otros antidiabéticos orales por Amaryl: No hay relación exacta de dosificación entre Amaryl y otros antidiabéticos orales. Cuando se va a reemplazar con Amaryl algún otro antidiabético oral, se recomienda que el procedimiento sea el mismo que para la dosificación inicial, comenzando con dosis diarias de 1 mg, incluso en los casos en que el paciente esté sustituyendo la dosis máxima de otro antidiabético oral. Debe considerarse la potencia y la duración de la acción del antidiabético precedente. Podría requerirse una interrupción de la medicación para evitar cualquier sumatoria de efectos que conllevara a hipoglicemia. Uso combinado con metformina: En pacientes no controlados adecuadamente con las dosis máximas diarias ya sea de glimepirida o metformina, se puede iniciar tratamiento que combine ambos antidiabéticos orales. Mientras que el tratamiento establecido ya sea con glimepirida o metformina continúa con el mismo nivel de dosis, se debe iniciar la terapia combinada con baja dosis de metformina o glimepirida adicional. Dicha dosis adicional será luego titulada hasta la máxima dosis diaria según sea el nivel deseado de control metabólico. La terapia combinada debe iniciarse bajo estricto control médico. Uso combinado con insulina: En pacientes no controlados adecuadamente con la dosis diaria máxima de Amaryl, se puede iniciar terapia concomitante con insulina. Sin interrumpir la administración de glimepirida, se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas de insulina e ir titulando hasta alcanzar el nivel deseado de control metabólico. La terapia combinada debe iniciarse bajo estricto control médico. Administración: Los comprimidos de Amaryl deben ingerirse enteros, sin masticar, con suficiente cantidad de líquido (alrededor de ½ vaso de agua). Poblaciones especiales: Insuficientes renales: la información disponible respecto del uso de Amaryl en insuficiencia renal es limitada. Los pacientes con deterioro de la función renal pueden ser más sensibles al efecto reductor del azúcar de Amaryl. Niños: La información disponible respecto del uso de glimepirida en niños es insuficiente.

Efectos Adversos

Trastornos del metabolismo y nutrición: Como consecuencia de la acción hipoglicemiante de Amaryl podría presentarse hipoglicemia y podría ser de duración prolongada (según lo que se conoce de otras sulfonilureas). Los posibles síntomas de hipoglicemia son: cefalea, hambre voraz, náuseas, vómitos, laxitud, modorra, trastornos del sueño, desasosiego, agresividad, deficiencia en la concentración, alerta y reacción, depresión, confusión, dificultad al hablar, afasia, trastornos visuales, temblor, paresia, trastornos sensoriales, mareos, desamparo, pérdida del autocontrol, delirio, convulsiones cerebrales, somnolencia, pérdida de conciencia hasta e incluyendo estado de coma, respiración superficial y bradicardia. Además podrían presentarse signos de contra-regulación adrenérgica tales como sudoración, piel fría y húmeda, ansiedad, taquicardia alta, hipertensión, palpitaciones, angina de pecho y arritmias cardíacas. El cuadro clínico de un ataque hipoglicémico severo puede ser similar al de un accidente vascular encefálico. Los síntomas de hipoglicemia casi siempre desaparecen cuando ésta se corrige. Alteraciones oculares: Especialmente al inicio del tratamiento, podría presentarse deficiencia visual temporal debido al cambio del nivel de azúcar en la sangre. La causa es la alteración temporal de la turgencia, y por lo tanto del índice de refracción del cristalino (todo esto dependiendo del nivel sanguíneo de glucosa). Alteraciones gastrointestinales: Pueden presentarse, ocasionalmente, síntomas gastrointestinales tales como: Náuseas, vómitos, sensación de presión o plenitud en el epigastrio, dolor abdominal y diarrea. En casos aislados, podría presentarse hepatitis, elevación de las enzimas hepáticas y/o colestasia e ictericia que podrían progresar a insuficiencia hepática con riesgo vital pero que puede revertirse tras la discontinuación de Amaryl. Trastornos sanguíneos y linfáticos: Podría haber cambios en el hemograma: Rara vez, trombocitopenia y, en casos aislados, presentarse leucopenia, anemia hemolítica, eritrocitopenia, granulocitopenia, agranulocitosis o pancitopenia. Casos de trombocitopenia grave con recuento de plaquetas menor a 10.000/µl y púrpura trombocitopénico se ha reportado en la experiencia post-comercialización (frecuencia desconocida). Trastornos generales: Ocasionalmente podrían presentarse reacciones alérgicas o pseudoalérgicas, por ejemplo prurito, urticaria o rash. Este tipo de reacciones leves pueden llegar a transformarse en graves, con disnea y disminución de la presión arterial, llegando algunas veces hasta el shock. Por lo tanto, en caso de urticaria, se deberá notificar al médico de inmediato. En casos aislados, puede ocurrir disminución de la concentración sérica de sodio, vasculitis alérgica o hipersensibilidad cutánea a la luz.

Contraindicaciones

Advertencias

Precauciones

En las semanas iniciales de tratamiento, el riesgo de hipoglicemia podría estar incrementado y necesitar control especialmente cuidadoso. Los factores que favorecen la hipoglicemia son: Renuencia o incapacidad de cooperación por parte del paciente (más comúnmente en paciente de edad avanzada); alimentación deficiente, horarios irregulares de comida o saltar comidas; desequilibrio entre el ejercicio físico y la ingesta de carbohidratos; alteración de la dieta; consumo de alcohol, especialmente cuando se combina con omisión de comidas; función renal deficiente; deterioro severo de la función hepática; sobredosis de Amaryl; ciertas alteraciones no compensadas del sistema endocrino que afecten el metabolismo de carbohidratos o la contra-regulación de la hipoglicemia (como, por ejemplo, alteraciones de la función tiroidea e insuficiencia pituitaria anterior o corticoadrenal); administración concomitante con algunos medicamentos (ver "interacciones"); tratamiento con Amaryl cuando no corresponde a ninguna indicación. Podría ser necesario ajustar la dosificación o el tratamiento íntegro de Amaryl si están presentes estos factores de riesgo de hipoglicemia. Esto también se aplica cada vez que se presente alguna enfermedad o que cambie el estilo de vida del paciente. Los síntomas de hipoglicemia que reflejan la contra-regulación adrenérgica del organismo (ver Efectos colaterales) podrían ser más leves o estar ausentes cuando la hipoglicemia se desarrolla gradualmente en ancianos, cuando existe neuropatía autonómica o cuando el paciente está recibiendo tratamiento concomitante con betabloqueadores, clonidina, reserpina, guanetidina u otras drogas simpaticolíticas. Casi siempre la hipoglicemia puede ser rápidamente controlada con la inmediata ingesta de carbohidratos (glucosa o azúcar). Se sabe (por otras sulfonilureas) que, a pesar de que las medidas adoptadas inicialmente hayan tenido éxito, puede presentarse un cuadro de hipoglicemia posterior. Por lo tanto, los pacientes deberán permanecer bajo riguroso control. La hipoglicemia severa requiere tratamiento inmediato, seguimiento médico y, en algunas circunstancias, hospitalización. El tratamiento con sulfonilureas de pacientes con deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (deficiencia de G6PD) puede conducir a anemia hemolítica. Debido a que glimepirida pertenece a la clase de las sulfonilureas, se debe tener cuidado en pacientes con deficiencia de G6PD y una alternativa distinta a las sulfonilureas debería ser considerada. Capacidad para conducir vehículos y efectuar trabajos peligrosos: La capacidad de reacción y alerta podrían estar deterioradas debido a hipo- o hiperglicemia, en especial al comienzo del tratamiento, cuando éste se modifica o cuando Amaryl no se toma regularmente. Esto podría, por ejemplo, afectar la capacidad de conducir vehículos o de operar maquinarias. Embarazo: No ingerir Amaryl durante el embarazo, ya que hay riesgo de daño para el feto. La paciente debe cambiar a insulina durante la gestación. Las pacientes que estén planeando quedar embarazadas deben informárselo a su médico. En estas pacientes se recomienda pasar a insulina. Lactancia: Las mujeres que amamantan no deben ingerir Amaryl (previniendo la posible excreción de la droga con la leche materna). Si es necesario, la paciente debe cambiar a insulina o dejar de amamantar.

Interacciones

A tener en cuenta: Las interacciones que a continuación se detallan se basan en la experiencia obtenida con Amaryl o con otras sulfonilureas. Glimepirida se metaboliza a través del citocromo P450 2C9 (CYP2C9). Tener en cuenta este hecho al administrar glimepirida conjuntamente con inductores (por ej. rifampicina) o inhibidores del CYP2C9 (por ej. fluconazol), podría ocurrir potenciación del efecto hipoglicemiante y, por lo tanto, en algunos casos, podría presentarse hipoglicemia cuando se ingiere por ejemplo, uno de los siguientes medicamentos: Insulina y otros antidiabéticos orales, inhibidores de la ECA, esteroides anabólicos u hormonas sexuales masculinas, cloramfenicol, derivados cumarínicos, ciclofosfamida, disopiramida, fenfluramina, feniramidol, fibratos, fluoxetina, guanetidina, ifosfamida, inhibidores de la MAO, miconazol, fluconazol, ácido para-aminosalicílico, pentoxifilina (en dosis parenterales altas), fenilbutazona, azapropazona, oxifenbutazona, probenecid, quinolonas, salicilatos, sulfinpirazona, claritromicina, antibióticos sulfonamídicos, tetraciclinas, tritocualina, trofosfamida. Podría ocurrir debilitamiento del efecto hipoglicemiante y, por consiguiente, incremento de los niveles de glicemia cuando se toma por ejemplo una de las siguientes drogas: Acetazolamida, barbitúricos, corticoesteroides, diazóxido, diuréticos, epinefrina (adrenalina) y otros agentes simpaticomiméticos, glucagón, laxantes (después de empleo prolongado), ácido nicotínico (en dosis altas), estrógenos y progestágenos, fenotiazinas, fenitoína, rifampicina, hormonas tiroideas. Tanto potenciación como debilitamiento del efecto antidiabético podría aparecer como consecuencia de los antagonistas de receptores H2, betabloqueadores, clonidina y reserpina. Bajo la influencia de medicamentos simpaticolíticos tales como los betabloqueadores, clonidina, guanetidina y reserpina, podrían estar disminuidos o ausentes los signos de contra-regulación adrenérgica a la hipoglicemiab. Tanto el consumo agudo como crónico de alcohol podrían potenciar o disminuir el efecto hipoglicemiante de Amaryl de manera impredecible. El efecto de los derivados cumarínicos puede verse potenciado o debilitado. Secuestrante de ácidos biliares: Colesevelam se une a glimepirida y reduce la absorción de glimepirida en el tracto gastrointestinal. No se observó ninguna interacción cuando glimepirida fue tomada al menos 4 horas antes de colesevelam. Por lo tanto la glimepirida debe administrarse al menos 4 horas antes de colesevelam.

Sobredosificacion

Signos y síntomas: Tanto la sobredosificación aguda como un tratamiento prolongado con dosis demasiado altas pueden llevar a hipoglicemia severa, prolongada y con riesgo de vida. Tratamiento: Tan pronto como se descubre la sobre-dosificación con Amaryl, se debe avisar a un médico sin demora. El paciente debe recibir inmediatamente azúcar, si es posible como glucosa, a menos que un médico haya ya tomado la responsabilidad de tratar la sobredosificación. Un control cuidadoso es esencial hasta que el médico esté seguro de que el paciente está fuera de peligro. Debe recordarse que la hipoglicemia puede recurrir después de la recuperación inicial. Algunas veces es necesaria la hospitalización, aunque sea como medida precautoria. Las sobredosificaciones significativas y las reacciones severas con signos tales como pérdida de la conciencia y otros desórdenes neurológicos serios son emergencias médicas y requieren inmediato tratamiento e internación. Si, por ejemplo, el paciente está inconsciente se sugiere administrar (por vía intravenosa) una inyección de solución concentrada de glucosa (para adultos: empezar con 40 ml de solución al 20%, entre otras posibilidades). Alternativamente en adultos, puede considerarse la administración de glucagón (por ej. en dosis de 0.5 a 1 mg, intravenosa, subcutánea o intramuscular). Cuando se trata la hipoglicemia debida a la ingestión accidental de Amaryl en lactantes y niños pequeños, la dosis de glucosa a administrar debe ser ajustada cuidadosamente (considerando la posibilidad de producir una hiperglicemia peligrosa) y se debe controlar con el atento monitoreo de la glucosa en sangre. Los pacientes que hayan ingerido cantidades de Amaryl que implican riesgo de vida requieren detoxificación (por ej., lavado gástrico y carbón medicinal). Una vez completado el reemplazo agudo de glucosa, habitualmente es necesario administrar una infusión intravenosa de glucosa en menor concentración para asegurar que la hipoglicemia no recurrirá. El nivel de glucosa en sangre del paciente se debe monitorear cuidadosamente por al menos 24 horas. En casos severos, con una evolución prolongada, la hipoglicemia o el peligro de recaer en hipoglicemia, puede persistir durante varios días.

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