COMBIVIR®

Composición

Acción

Indicaciones

Dosis

La terapia con Combivir debe ser iniciada y supervisada por un médico con experiencia en el manejo de la infección por VIH. La dosis recomendada de Combivir es 1 comprimido 2 veces al día. Combivir puede administrarse con o sin alimentos. Si una reducción en la dosis de Combivir parece clínicamente indicada, o si uno de los componentes de Combivir (lamivudina o zidovudina) requiere reducción o discontinuación, están disponibles preparaciones separadas de lamivudina (Epivir) y de zidovudina (Retrovir) en comprimidos y en solución oral. Insuficiencia renal: Se requiere ajustar la dosis de lamivudina en pacientes con una depuración de creatinina ≤ 50 ml/min. (ver Propiedades farmacocinéticas). Por lo tanto, se recomienda que a estos pacientes se les administren preparaciones separadas de lamivudina y zidovudina. Insuficiencia hepática: Puede requerirse ajustar la dosis de zidovudina en pacientes con insuficiencia hepática (ver Propiedades farmacocinéticas). Por lo tanto, se recomienda que a los pacientes con insuficiencia hepática severa se les administren preparaciones separadas de lamivudina y zidovudina. Ajustes de dosis en pacientes con reacciones hematológicas adversas: Puede que sea necesario ajustar la dosis de zidovudina si el nivel de hemoglobina cae por debajo de 9 g/dl o 5.59 mmol/l o si la cuenta de neutrófilos cae por debajo de 1.0 x 10⁹/l (ver Contraindicaciones y Advertencias y Precauciones). Esto es más probable en pacientes con malas reservas de la médula ósea antes del tratamiento, especialmente en aquellos con una enfermedad del VIH avanzada. Debido a que no es posible ajustar la dosis de Combivir, deben utilizarse preparaciones separadas de zidovudina y lamivudina. Dosis en pacientes geriátricos: No se dispone de datos específicos; sin embargo, se aconsejan cuidados especiales en este grupo de edad, debido a los cambios asociados con la edad, como la reducción en la función renal y la alteración de los parámetros hematológicos.

Contraindicaciones

Advertencias

En esta sección se incluyen las advertencias y precauciones especiales relevantes tanto para lamivudina como para zidovudina. No hay precauciones ni advertencias adicionales relevantes para la combinación Combivir. En los casos en donde sea necesario ajustar la dosis, se recomienda utilizar preparaciones separadas de lamivudina y zidovudina. En estos casos, el médico deberá referirse a la información individual para prescribir para cada uno de estos medicamentos. Deberá advertirse a los pacientes sobre el uso concomitante de medicamentos autoadministrados (ver Interacciones). Deberá advertirse a los pacientes que no se ha demostrado que la terapia antirretroviral actual, incluyendo Combivir, evite el riesgo de transmitir el VIH a otras personas por medio del contacto sexual o por contaminación sanguínea. Por lo tanto, deben seguirse tomando las precauciones apropiadas. Existe la posibilidad de que los pacientes tratados con Combivir o con cualquier otra terapia antirretroviral podrían seguir desarrollando infecciones oportunistas y otras complicaciones de la infección por VIH. Por lo tanto, los pacientes deben permanecer bajo estrecha observación clínica por médicos experimentados en el tratamiento de la infección por VIH. Reacciones hematológicas adversas: En los pacientes que están recibiendo zidovudina puede esperarse que ocurra anemia, neutropenia y leucopenia (usualmente, secundaria a la neutropenia). Estas reacciones se han presentado más frecuentemente a dosis elevadas de zidovudina (de 1200 a 1500 mg/día), en pacientes con una enfermedad avanzada por VIH y en aquellos pacientes que tenían reservas bajas de médula ósea antes del tratamiento (ver Efectos colaterales). Por lo tanto, los parámetros hematológicos de los pacientes que reciben Combivir deben ser monitoreados cuidadosamente (ver Contraindicaciones). Usualmente, estos efectos hematológicos no se observan antes de 4 a 6 semanas de terapia. Para los pacientes con un estado sintomático avanzado de la enfermedad por VIH, generalmente se recomienda que se realicen las pruebas hematológicas por lo menos cada 2 semanas durante los 3 primeros meses de terapia y, posteriormente, por lo menos 1 vez al mes. En los pacientes que presentan un estado temprano de la enfermedad por VIH, las reacciones hematológicas adversas son poco frecuentes. Dependiendo del estado general del paciente, los análisis de sangre pueden efectuarse con menos frecuencia, por ejemplo, cada 1 a 3 meses. Podrían requerirse ajustes adicionales de la dosis de zidovudina si durante el tratamiento con Combivir se presenta una anemia severa o mielosupresión, o en pacientes con deficiencia preexistente de la médula ósea, por ejemplo, con un nivel de hemoglobina < 9 g/dl (5.59 mmol/l) o una cuenta de neutrófilos < 1.0 x 10⁹ /l. Como no es posible ajustar la dosis de Combivir, deben utilizarse preparaciones separadas de zidovudina y lamivudina (ver Contraindicaciones). Niños: Combivir no está indicado para niños menores de 12 años de edad, en vista de que no es posible reducir la dosis de manera apropiada para el peso del niño. Pancreatitis: En raras ocasiones han ocurrido casos de pancreatitis en pacientes tratados con lamivudina y zidovudina. Sin embargo, no está claro si estos casos se debieron al tratamiento con los medicamentos o a la enfermedad por VIH ya existente. Debe considerarse la posibilidad de pancreatitis cada vez que un paciente desarrolle dolor abdominal, náusea, vómito o se detecten marcadores bioquímicos elevados. Debe discontinuarse el empleo de Combivir hasta que se descarte el diagnóstico de pancreatitis. Acidosis láctica/hepatomegalia severa con esteatosis: Durante el tratamiento de la infección por VIH con antirretrovirales análogos de nucleósido solos o combinados, incluyendo lamivudina y zidovudina se ha reportado acidosis láctica y hepatomegalia severa con esteatosis, incluyendo casos fatales. La mayoría de estos casos se ha presentado en mujeres. Entre las características clínicas que pueden indicar el desarrollo de acidosis láctica se incluyen: debilidad generalizada, anorexia, y pérdida de peso corporal repentina e inexplicable, síntomas gastrointestinales y síntomas respiratorios (disnea y taquipnea). Debe tenerse precaución cuando se administre Combivir a cualquier paciente y, particularmente, a los que se sabe tienen factores de riesgo de enfermedad hepática. Debe suspenderse el tratamiento con Combivir en cualquier paciente que desarrolle evidencia clínica o de laboratorio que sugiera acidosis láctica o hepatotoxicidad (que pueden incluir hepatomegalia y esteatosis, aún en ausencia de elevaciones notables en los niveles de aminotransferasas). Lipoatrofia: El tratamiento con zidovudina se ha asociado con pérdida de grasa subcutánea. La incidencia y la gravedad de la lipoatrofia están relacionadas con la exposición acumulativa. Esta pérdida de grasa es más evidente en la cara, las extremidades y los glúteos, puede ser sólo parcialmente reversible y la mejoría puede tomar varios meses tras cambiar a un régimen libre de zidovudina. Los pacientes deben ser regularmente evaluados por signos de lipoatrofia durante la terapia con Combivir y otros productos que contienen zidovudina (Retrovir y Trizivir), y si es factible se debería cambiar la terapia a un régimen alternativo si se sospecha el desarrollo de lipoatrofia. Lípidos séricos y glucosa en sangre: Los niveles de lípidos séricos y glucosa en sangre pueden aumentar durante la terapia antirretroviral. El control de la enfermedad y los cambios en el estilo de vida también pueden ser factores contribuyentes. Se debe tener en consideración la medición de los niveles de lípidos séricos y glucosa en sangre. Las alteraciones de lípidos deben ser manejadas apropiadamente de acuerdo a la clínica. Síndrome de reconstitución inmunológica: En aquellos pacientes infectados por el VIH, que presentan una deficiencia inmunitaria de grado severo al momento de iniciar la terapia antirretrovírica (TAR), puede ocurrir una reacción inflamatoria, a las infecciones oportunistas asintomáticas o residuales, que ocasionen serios trastornos clínicos o un agravamiento de los síntomas. Normalmente estas reacciones se observan dentro de las primeras semanas o meses posteriores a la iniciación de la TAR. Ejemplos importantes son la retinitis citomegalovírica, infecciones micobacterianas generalizadas o focales, o ambas, así como neumonía ocasionada por cepas de Pneumocystis jiroveci (P. carini). Se debe evaluar, sin demora alguna, cualquier síntoma inflamatorio que se presente y, cuando sea necesario, iniciar un tratamiento. Se ha reportado la presentación de enfermedades autoinmunes (tales como la enfermedad de Graves, polimiositis y el síndrome de Guillain-Barré) durante las fases iniciales de la reconstitución inmunitaria, sin embargo, el tiempo de aparición es mas variable, y puede ocurrir muchos meses después del inicio del tratamiento y algunas veces pueden ser de presentación atípica. Pacientes coinfectados con el virus de hepatitis B: Las pruebas clínicas y el empleo comercial de lamivudina, han mostrado que algunos pacientes con enfermedad crónica por el virus de hepatitis B (VHB) pueden experimentar evidencia clínica o de laboratorio de hepatitis recurrente al discontinuar el empleo de lamivudina, lo que puede tener consecuencias más severas en los pacientes con hepatopatía descompensada. Si se discontinúa el empleo de Combivir en pacientes coinfectados con el virus de hepatitis B, debe considerarse el monitoreo periódico mediante pruebas del funcionamiento hepático y marcadores de la replicación del VHB. Pacientes coinfectados por el virus de hepatitis C: Al administrar zidovudina como parte del régimen utilizado en el tratamiento del VIH, se han notificado casos de exacerbación de anemia ocasionada por la administración de ribavirina. Sin embargo, aún no se ha dilucidado el mecanismo exacto. Por tanto, no se recomienda administrar ribavirina y zidovudina de manera concomitante y, si esto ya se encuentra establecido, se debe contemplar un reemplazo de la zidovudina en un régimen terapéutico antirretrovírico de combinación (ART por sus siglas en inglés), ya establecido. Esto es particularmente importante en pacientes con antecedentes conocidos de anemia inducida por la administración de zidovudina.

Efectos Adversos

Precauciones

Embarazo y lactancia: Fertilidad: No hay datos del efecto de la lamivudina o la zidovudina en la fertilidad de la mujer. En los hombres, se ha mostrado que la zidovudina no tiene efecto en el recuento, morfología o motilidad espermática. Embarazo: Lamivudina y zidovudina han sido evaluados en el Registro Antirretroviral del Embarazo (APR por sus siglas en inglés) en más de 11.000, y 13.000 mujeres respectivamente durante embarazo y postparto. La información humana disponible en el APR no muestra un aumento del riesgo de defectos mayores al nacimiento por lamivudina o zidovudina comparado con la tasa de incidencia general (véase Estudios clínicos). La seguridad del uso en el embarazo humano de abacavir, lamivudina y zidovudina no ha sido establecida en estudios de investigación de anormalidades congénitas adecuados y bien controlados. Por lo tanto, la administración de Combivir en el embarazo sólo debe considerarse si el beneficio esperado es mayor que los posibles riesgos para el feto. Se ha demostrado que lamivudina y zidovudina atraviesan la placenta en humanos (véase Farmacocinética). El uso de zidovudina en mujeres embarazadas, con tratamiento subsecuente de los recién nacidos, ha demostrado que reduce el índice de transmisión materno fetal del HIV. Lamivudina y zidovudina se han asociado con hallazgos en estudios de reproducción animal (véase Información No-Clínica). Las mujeres embarazadas que estén considerando usar Combivir durante el embarazo deben estar conscientes de estos hallazgos. Ha habido reportes de elevaciones leves y pasajeras de los niveles de lactato en suero, lo cual puede deberse a una inmadurez de la función mitocondrial en neonatos y lactantes expuestos in utero o peri-partum a inhibidores de la transcriptasa inversa de tipo nucleosídico. Se desconoce la relevancia clínica de las elevaciones pasajeras del lactato en suero. También ha habido muy escasos reportes de retardo del desarrollo, ataques convulsivos y otras enfermedades neurológicas. Sin embargo, no se ha establecido una relación causal entre estos eventos y la exposición a los inhibidores de la transcriptasa inversa de tipo nucleosídico in utero o peri-partum. Estos hallazgos no afectan las recomendaciones actuales para el uso de la terapia antirretroviral en mujeres embarazadas para prevenir la transmisión vertical del VIH. Lactancia: Los expertos en salud recomiendan que, cuando sea posible, las mujeres infectadas con VIH no amamanten a sus bebés bajo ninguna circunstancia, con el fin de evitar la transmisión del VIH. Tanto la lamivudina como la zidovudina se excretan en la leche humana a concentraciones similares a las que se encuentran en el suero. Como la lamivudina, la zidovudina y el virus del VIH pasan a la leche materna, se recomienda que las madres que toman Combivir no amamanten a sus bebés. Efectos en la capacidad para conducir y operar maquinarias: No se han realizado estudios para investigar el efecto de la lamivudina o la zidovudina en la capacidad para conducir vehículos u operar maquinarias. Además, con base en la farmacología de las sustancias activas, no puede predecirse un efecto nocivo en estas actividades. No obstante, debe tenerse en cuenta el estado clínico del paciente y el perfil de eventos adversos de la lamivudina y de la zidovudina, cuando se considere la capacidad del paciente para conducir vehículos u operar maquinarias.

Interacciones

Debido a que Combivir contiene lamivudina y zidovudina, cualquier interacción que haya sido identificada individualmente con estos agentes, puede presentarse con el uso de Combivir. No se considera que las interacciones que se mencionan a continuación sean exhaustivas, sino que son representativas de las clases de medicamentos con los que debe tenerse precaución. Efecto de lamivudina sobre la farmacocinética de otros agentes: In vitro, lamivudina no demostró inhibición, o lo hizo débilmente, de los transportadores de aniones orgánicos 1B1 (OATP1B1 por sus siglas en inglés), OATP1B3, proteína resistente del cáncer de mama (BCRP por sus siglas en inglés) o glicoproteína-P (Pgp), proteína de extrusión de toxinas y multifármacos 1 (MATE1 por sus siglas en inglés), MATE2-K o transportador de cationes orgánicos 3 (OCT3 por sus siglas en inglés). Lamivudina, por lo tanto, no se espera que afecte las concentraciones plasmáticas de los fármacos que son sustratos de estos transportadores. Lamivudina es un inhibidor in vitro de OCT1 y OCT2 con valores IC50 de 17 y 33 uM, respectivamente, sin embargo lamivudina tiene bajo potencial para afectar las concentraciones plasmáticas de los sustratos de OCT1 y OCT2 a exposiciones terapéuticas del fármaco (hasta 300 mg). Efecto de otros agentes sobre la farmacocinética de lamivudina: Lamivudina es sustrato in vitro de MATE1, MATE2-K y OCT2. Trimetoprim (un inhibidor de estos transportadores) ha demostrado que aumenta las concentraciones plasmáticas de lamivudina, sin embargo, esta interacción no se considera clínicamente significativa ya que no se necesita ajuste de dosis de lamivudina. Lamivudina es sustrato del transportador de captación hepática OCT1. Debido a que la eliminación hepática juega un papel menor en la depuración de lamivudina, las interacciones farmacológicas debidas a la inhibición de OCT1 son improbables que tengan significancia clínica. Lamivudina es un sustrato de Pgp y BCRP, sin embargo, debido a su alta biodisponibilidad es improbable que estos transportadores jueguen un papel significativo en la absorción de lamivudina. Por lo tanto, la coadministración de fármacos que son inhibidores de estos transportadores es improbable que afecten la disponibilidad y eliminación de lamivudina. Interacciones relevantes a la lamivudina: Debe considerarse la posibilidad de interacciones con otros medicamentos administrados concurrentemente; particularmente si la principal ruta de eliminación es la secreción renal activa a través del sistema de transporte catiónico orgánico. La lamivudina se elimina principalmente por secreción catiónica activa. Debe considerarse la posibilidad de interacciones con otros medicamentos administrados concurrentemente, en particular, cuando su principal vía de eliminación es la secreción renal activa por medio del sistema de transporte catiónico, por ejemplo, trimetoprima. Otras sustancias activas (por ejemplo, ranitidina, cimetidina) se eliminan sólo parcialmente por este mecanismo, y se demostró que no interactúan con la lamivudina. Se demostró que es poco probable que las sustancias activas excretadas principalmente ya sea por la vía aniónica orgánica activa o por filtración glomerular, produzcan interacciones clínicamente significativas con la lamivudina. Trimetoprima: La administración de trimetoprima/sulfametoxazol 160 mg/800 mg (cotrimoxazol), provoca un aumento del 40% en la exposición a la lamivudina, debido al componente trimetoprima. Sin embargo, a menos que el paciente tenga insuficiencia renal, no es necesario ajustar la dosis de lamivudina. La lamivudina no tiene efecto en la farmacocinética de la trimetoprima o del sulfametoxazol. No se ha estudiado el efecto de la coadministración de lamivudina con las dosis altas de cotrimoxazol utilizadas para el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis carinii y de la toxoplasmosis. Zalcitabina: La lamivudina puede inhibir la fosforilación intracelular de la zalicitabina cuando los 2 medicamentos se emplean concurrentemente. Por lo tanto, no se recomienda el empleo de Combivir en combinación con zalcitabina. Interacciones relevantes a la zidovudina: La zidovudina se elimina principalmente por conjugación hepática mediante la formación de un metabolito glucuronizado inactivo. Las sustancias activas que se eliminan principalmente por metabolismo hepático, especialmente a través de la glucuronización, pueden tener el potencial para inhibir el metabolismo de la zidovudina. Atovacuona: la zidovudina no parece afectar el perfil farmacocinético de la atovacuona. Sin embargo, la información farmacocinética ha demostrado que la atovacuona aparentemente disminuye la velocidad de metabolización de la zidovudina a su metabolito glucurónido (el ABC en estado estacionario de la zidovudina experimentó un aumento de 33%, mientras las concentraciones plasmáticas máximas del glucurónido disminuyeron 19%). Al administrar dosis de zidovudina de 500 ó 600 mg/día, parecería improbable que un ciclo terapéutico concomitante de 3 semanas de duración, con atovacuona administrada en el tratamiento de la NPC aguda, sea capaz de producir un aumento en la tasa de incidencia de efectos adversos atribuibles a las elevadas concentraciones plasmáticas de zidovudina. Se deberá tener cuidado adicional al vigilar a pacientes que reciban tratamiento con atovacuona durante un período prolongado. Claritromicina: las tabletas de claritromicina reducen el grado de absorción de la zidovudina. Esto puede evitarse al separar la administración de zidovudina y claritromicina por un intervalo de cuando menos 2 horas. Lamivudina: La coadministración de zidovudina con lamivudina resulta en un aumento del 13% en la exposición a zidovudina y un aumento del 28% en los niveles plasmáticos máximos. Sin embargo, la exposición general (área bajo la curva) no se altera significativamente. La zidovudina no tiene efecto en la farmacocinética de la lamivudina. Fenitoína: Se ha reportado que los niveles de fenitoína en sangre son bajos en algunos pacientes que reciben zidovudina, mientras que en un paciente se observó un nivel elevado. Estas observaciones sugieren que las concentraciones de fenitoína deben monitorearse cuidadosamente en los pacientes que reciben Combivir y fenitoína. Probenecid: Algunos datos limitados sugieren que el probenecid aumenta la vida media y el área bajo la curva de concentración plasmática de zidovudina, por efecto de una disminución en la glucuronidación. La excreción renal del glucurónido (y posiblemente de la zidovudina misma) se reduce en presencia de probenecid. Ribavirina: La ribavirina, un análogo de nucleósido, antagoniza la actividad antiviral in vitro de la zidovudina, por lo que debe evitarse el uso concomitante de Combivir con este medicamento. Rifampicina: Algunos datos limitados sugieren que la coadministración de zidovudina y rifampicina disminuye en 48% ± 34% el área bajo la curva de la zidovudina. Sin embargo, se desconoce su significancia clínica. Estavudina: La zidovudina puede inhibir la fosforilación intracelular de la estavudina cuando los 2 medicamentos se usan concurrentemente. Por lo tanto, no se recomienda el empleo de estavudina en combinación con Combivir. Misceláneos: Otros medicamentos, entre ellos, pero no exclusivamente los siguientes: aspirina, codeína, morfina, metadona, indometacina, ketoprofeno, naproxeno, oxazepam, lorazepam, cimetidina, clofibrato, dapsona e isoprinosina, pueden alterar el metabolismo de la zidovudina al inhibir competitivamente la glucuronidación o al inhibir directamente el metabolismo microsomal hepático. Las posibilidades de interacción entre estos medicamentos y Combivir deben analizarse cuidadosamente antes de emplearlos, particularmente en la terapia crónica. El tratamiento concomitante, especialmente la terapia aguda, con medicamentos potencialmente nefrotóxicos o mielosupresores (por ejemplo, pentamidina sistémica, dapsona, pirimetamina, cotrimoxazol, amfotericina, flucitosina, ganciclovir, interferón, vincristina, vinblastina y doxorrubicina) también puede aumentar el riesgo de reacciones adversas a la zidovudina. Si se requiere de terapia concomitante con Combivir y cualquiera de estos medicamentos, debe tenerse un cuidado adicional al monitorear la función renal y los parámetros hematológicos y, si se requiere, debe reducirse la dosis de uno o más de los agentes. Debido a que algunos pacientes que reciben Combivir pueden seguir experimentando infecciones oportunistas, quizá deba considerarse el uso concomitante de terapia profiláctica antimicrobiana. Esta profilaxis ha incluido a cotrimoxazol, pentamidina en aerosol, pirimetamina y aciclovir. Los datos limitados obtenidos en los estudios clínicos, no indican un aumento significativo en el riesgo de reacciones adversas a la zidovudina con el uso de estos medicamentos.

Sobredosificacion

Propiedades Farmacológicas

Propiedades farmacodinámicas: Mecanismo de acción: La lamivudina y la zidovudina son potentes inhibidores selectivos de los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) VIH-1 y VIH-2. Se ha demostrado que la lamivudina es altamente sinérgica con la zidovudina, inhibiendo la replicación del VIH en un cultivo celular. Ambas sustancias activas son metabolizadas secuencialmente por las cinasas intracelulares para formar el 5'-trifosfato (TP). Lamivudina-TP y zidovudina-TP son sustratos e inhibidores competitivos de la transcriptasa inversa del VIH. Sin embargo, su principal actividad antiviral mediante la incorporación de la forma monofosfato en la cadena de ADN viral, lo que resulta en la terminación de la cadena. Los trifosfatos de lamivudina y zidovudina muestran una afinidad significativamente menor por las polimerasas del ADN de la célula huésped. In vitro, la lamivudina demuestra una baja citotocixidad para los linfocitos de sangre periférica, para las líneas celulares establecidas de linfocitos y monocitos-macrófagos, y para una variedad de células progenitoras de médula ósea. Por lo tanto, la lamivudina posee, in vitro, un elevado índice terapéutico. Efectos farmacodinámicos: La resistencia del VIH-1 a la lamivudina involucra el desarrollo de una mutación en el aminoácido M184V cercano al sitio activo de la transcriptasa inversa (TI) viral. Esta variante aparece tanto in vitro como en pacientes infectados por VIH-1 tratados con terapia antirretroviral que contiene lamivudina. Las mutantes M184V muestran una susceptibilidad marcadamente reducida a la lamivudina, y muestran disminución de la capacidad de replicación viral in vitro. Los estudios realizados in vitro indican que los aislados de virus resistentes a la zidovudina pueden volverse sensibles a la zidovudina cuando simultáneamente adquieren resistencia a la lamivudina. Sin embargo, la relevancia clínica de dichos hallazgos no está bien definida. La resistencia cruzada conferida por la transcriptasa inversa M184V, está limitada a los agentes antirretrovirales del grupo de los inhibidores de nucleósidos. La zidovudina y la estavudina conservan su actividad antirretroviral contra el VIH-1 resistente a lamivudina. El abacavir conserva su actividad antirretroviral contra el VIH-1 resistente a lamivudina que solamente porta la mutación M184V. La mutante de la TI M184V muestra una disminución 4 veces menor en la susceptibilidad a la didanosina y la zalcitabina; se desconoce la significancia clínica de estos hallazgos. La resistencia a los análogos de la timidina (de los cuales la zidovudina es uno de ellos), está bien caracterizada, y es conferida por la acumulación progresiva hasta de 6 mutaciones específicas en la transcriptasa inversa del VIH, en los codones 41, 67, 70, 210, 215 y 219. Los virus adquieren resistencia fenotípica a los análogos de la timidina por medio de la combinación de mutaciones en los codones 41 y 215 o por la acumulación de al menos 4 de las 6 mutaciones. Estas mutaciones de los análogos de timidina solas no causan un elevado nivel de resistencia cruzada a ningún otro nucleósido, permitiendo el uso subsecuente de cualquiera de los otros inhibidores aprobados de la transcriptasa inversa. Dos patrones de mutaciones de resistencia a múltiples fármacos, el primero caracterizado por mutaciones en la transcriptasa inversa del VIH en los codones 62, 75, 77, 116 y 151, y el segundo que involucra típicamente a la mutación T69S más un par de 6 bases insertado en la misma posición, resultan en la resistencia fenotípica a la AZT, así como a los demás inhibidores de la transcriptasa inversa de tipo nucleósido aprobados. Cualquiera de estos 2 patrones de mutaciones de resistencia a múltiples nucleósidos, limita gravemente las opciones terapéuticas futuras. En los estudios clínicos, se ha demostrado que la lamivudina en combinación con zidovudina reduce la carga viral del VIH-1 y aumenta las cuentas de células CD4. Los datos clínicos indican que la lamivudina en combinación con zidovudina sola, o en combinación con regímenes de tratamiento que contienen zidovudina, resulta en una reducción significativa en el riesgo de progresión de la enfermedad y su mortalidad. Individualmente, la terapia con lamivudina y zidovudina ha resultado en aislados clínicos de VIH que muestran una sensibilidad reducida in vitro al análogo del nucleósido al que han sido expuestos. La evidencia obtenida en los estudios clínicos muestra que la lamivudina más zidovudina retarda la aparición de aislados resistentes a la zidovudina en individuos que no habían sido previamente tratados con terapia antirretroviral. No se han estandarizado pruebas de susceptibilidad in vitro, y los resultados pueden variar con los factores metodológicos. Se está investigando la relación entre la susceptibilidad in vitro del VIH a la lamivudina y/o zidovudina y la respuesta clínica a la terapia. La lamivudina y la zidovudina se han utilizado ampliamente como componentes de la terapia antirretroviral combinada, con otros agentes antirretrovirales de la misma clase (inhibidores de la transcriptasa inversa de tipo nucleosídico) o con diferentes clases (inhibidores de las proteasas, inhibidores de la transcriptasa inversa de tipo no nucleosídico). Se ha demostrado que la terapia con múltiples fármacos antrirretrovirales que contiene lamivudina es eficaz tanto en pacientes que no han sido previamente tratados con agentes antirretrovirales, como en pacientes infectados con virus que portan la mutación M184V. Profilaxis post-exposición (PPE): Las directrices internacionalmente reconocidas (Centro para el Control y Prevención de Enfermedades - Junio de 1998), recomiendan que en caso de exposición accidental a sangre infectada con VIH, por ejemplo, al picarse con una aguja de jeringa, debe administrarse prontamente una combinación de zidovudina y lamivudina (en un lapso de 1 a 2 horas). En los casos de mayor riesgo de infección, en el régimen debe incluirse un inhibidor de proteasa. Se recomienda que la profilaxis antirretroviral se continúe durante 4 semanas. No se han realizado estudios clínicos controlados de la profilaxis posterior a la exposición, y los datos de apoyo son limitados. Es posible que todavía ocurra seroconversión, a pesar del rápido tratamiento con agentes antirretrovirales. Farmacocinética: Absorción: La lamivudina y la zidovudina se absorben bien en el intestino. La biodisponibilidad de lamivudina oral en adultos normalmente está entre 80 y 85%, y la biodisponibilidad de la zidovudina oral está entre 60 y 70%. Un estudio de bioequivalencia comparó Combivir con comprimidos de 150 mg de epivir y de 300 mg de retrovir tomadas al mismo tiempo. También se estudió el efecto de los alimentos en la velocidad y el grado de absorción. Se demostró que Combivir es bioequivalente a 150 mg de epivir y 300 mg de retrovir suministrados como comprimidos separadas, cuando se administraron a sujetos en ayunas. Después de la administración de Combivir, los valores de C_máx para lamivudina y zidovudina (con un intervalo de confianza al 95%) fueron de 1.5 (1.3-1.8) mg/ml y 1.8 (1.5-2.2) mg/ml, respectivamente. Las medianas (intervalo) para los valores de t_máx para lamivudina y zidovudina fueron de 0.75 (0.50-2.00) horas y 0.50 (0.25-2.00) horas, respectivamente. El grado de absorción (área bajo la curva) para lamivudina y zidovudina y los estimados de la vida media después de la administración de Combivir con alimentos, fueron similares cuando se compararon con los de los sujetos en ayunas, aunque la velocidad de absorción (C_máx, t_máx) fue más lenta. Con base en estos datos, se concluye que Combivir puede administrarse con o sin alimentos. No se esperaría que la administración de tabletas trituradas, junto con una pequeña cantidad de líquido o alimento semisólido, tuviera algún impacto en la calidad farmacéutica, por lo cual no sería de esperarse que alterara el efecto clínico. Esta conclusión se encuentra sustentada en las características fisicoquímicas y farmacocinéticas del ingrediente activo, así como en el comportamiento de la disolución in vitro de los comprimidos de lamivudina-zidovudina en agua, asumiendo que el paciente tritura y transfiere el 100% del comprimido para después ingerirlo inmediatamente. Distribución: Los estudios intravenosos con lamivudina y zidovudina mostraron que el volumen aparente de distribución promedio es de 1.3 y 1.6 l/kg, respectivamente. La lamivudina exhibe una farmacocinética lineal en el intervalo de dosis terapéutica, y muestra una unión limitada a la albúmina, la principal proteína del plasma (menos del 36% unido a la albúmina sérica in vitro). La unión de la zidovudina a la proteína plasmática es de 34% a 38%. No se anticipan interacciones entre Combivir y los medicamentos que involucran el desplazamiento del sitio de unión. Los datos muestran que la lamivudina y la zidovudina penetran al sistema nervioso central y llegan al líquido cefalorraquídeo (LCR). Después de 2 a 4 horas de la administración oral, los promedios de los cocientes de las concentraciones en líquido cefalorraquídeo/suero para lamivudina y zidovudina fueron de aproximadamente 0.12 y 0.5, respectivamente. Se desconoce el grado real de penetración de la lamivudina, o la relación con la eficacia clínica. Metabolismo: El metabolismo de la lamivudina es una ruta menor de eliminación. La lamivudina se elimina principalmente por excreción renal de la sustancia activa inalterada. Es baja la probabilidad de interacciones metabólicas con lamivudina, debido al bajo grado de metabolismo hepático (5 a 10%) y a la baja unión a las proteínas plasmáticas. El 5'-glucurónido de zidovudina es el principal metabolito tanto en plasma como en orina, constituyendo aproximadamente 50 a 80% de la dosis administrada eliminada por excreción renal. Se ha identificado a la 3'-amino-3'-desoxitimidina (AMT) como un metabolito de zidovudina después de la administración intravenosa. Eliminación: La vida media de eliminación observada para la lamivudina es de 5 a 7 horas. La depuración sistémica media para la lamivudina es de aproximadamente 0.32 l/h/kg, con una depuración principalmente renal (>70%) a través del sistema de transporte catiónico. En estudios con zidovudina intravenosa, la vida media plasmática promedio de la fase terminal fue de 1.1 horas, y la depuración sistémica promedio fue de 1.6 l/h/kg. Se estimó que la depuración renal de la zidovudina es de 0.34 l/h/kg, lo que indica filtración glomerular y secreción tubular activa en los riñones. Poblaciones de pacientes especiales: Pacientes de edad avanzada: La farmacocinética de la lamivudina y la zidovudina no ha sido estudiada en pacientes mayores de 65 años de edad. Insuficiencia renal: Los estudios en pacientes con insuficiencia renal muestran que la eliminación de la lamivudina se ve afectada por la insuficiencia renal, debido a la reducción en la depuración renal. Se requiere reducir la dosis para los pacientes con una depuración de creatinina menor de 50 ml/min. También se ha mostrado que las concentraciones de zidovudina aumentaron en pacientes con insuficiencia renal avanzada. Insuficiencia hepática: Los datos limitados de pacientes con cirrosis sugieren que en los pacientes con insuficiencia hepática puede ocurrir una acumulación de zidovudina debida a una disminución en la glucuronidación. Puede ser necesario ajustar la dosis de zidovudina en los pacientes con insuficiencia hepática severa. Embarazo: La farmacocinética de lamivudina y zidovudina fue similar a la de mujeres adultas no embarazadas. En los seres humanos, consistentes con la transmisión pasiva de la lamivudina a través de la placenta, las concentraciones séricas de lamivudina en los infantes al nacer fueron similares a las encontradas en el suero materno y en el cordón umbilical durante el parto. Se determinó la concentración de zidovudina en plasma, y se obtuvieron resultados similares a los observados para lamivudina. Estudios clínicos: El Registro Antirretroviral del Embarazo (APR) ha recibido reportes de más de 11.000 exposiciones a lamivudina durante embarazos que resultaron en nacimientos vivos. Consistieron en más de 4.500 exposiciones durante el primer trimestre, más de 7.200 exposiciones durante el segundo/tercer trimestres e incluyó 143 y 207 defectos al nacimiento respectivamente. La prevalencia (95% IC) de defectos en el primer trimestre fue 3.1% (2.6; 3.7%) y en el segundo/tercer trimestre, 2.9% (2.5; 3.3%). El APR ha recibido reportes de más de 13.000 exposiciones a zidovudina durante embarazos que resultaron en nacimientos vivos. Consistieron en más de 4.100 durante el primer trimestre, más de 9.300 exposiciones durante el segundo/tercer trimestre e incluyó 133 y 264 defectos al nacimiento respectivamente. La prevalencia (95% IC) de defectos en el primer trimestre fue 3.2% (2.7; 3.8%) y en el segundo/tercer trimestre, 2.8% (2.5; 3.2%). Estos índices no son significativamente más altos que aquellos reportados en las 2 poblaciones de los sistemas de vigilancia de base (2.72 por 100 nacimientos vivos y 4.17 por 100 nacimientos vivos respectivamente). El Registro Antirretroviral del Embarazo no mostró un riesgo aumentado de defectos mayores al nacimiento para lamivudina o zidovudina comparado con las tasas de incidencia generales. Datos preclínicos de seguridad: En los estudios de lamivudina en combinación con zidovudina no se observó sinergia de la toxicidad. Los efectos clínicamente relevantes de los 2 medicamentos combinados son anemia, neutropenia y leucopenia. Carcinogenicidad, mutagenicidad: En los estudios orales de carcinogenicidad, realizados a largo plazo en ratas y ratones, la lamivudina no mostró potencial carcinogénico alguno. En estudios orales de carcinogenicidad, realizados con zidovudina en ratones y ratas, se observó la aparición tardía de tumores epiteliales vaginales. En ninguno de los sexos o de las especies hubo otros tumores relacionados con la zidovudina. Un estudio ulterior de carcinogenicidad intravaginal confirmó la hipótesis de que los tumores vaginales fueron ocasionados por una exposición local y prolongada del epitelio vaginal de las roedoras a concentraciones urinarias elevadas de zidovudina no metabolizada. El valor de predicción de la respuesta humana, a partir de los estudios de carcinogenicidad realizados en roedores, es incierto y por consiguiente aún no es clara la importancia clínica de estos hallazgos. Además, se han realizado 2 estudios de carcinogenicidad transplacentaria en ratonas. En un estudio, realizado por el Instituto Nacional de Cáncer de EUA, se administró zidovudina a ratonas preñadas, a las dosis máximas toleradas, del día 12 al 18 de gestación. Un año después del nacimiento, se observó un aumento en la incidencia de tumores en el pulmón, hígado y órganos reproductores femeninos de las crías expuestas al más alto nivel de dosificación (420 mg/kg/peso corporal al término). En un segundo estudio, se administraron dosis de hasta 40 mg/kg de zidovudina a ratonas, durante un período de 24 meses, iniciándose la exposición antes del nacimiento, en el día 10 de la gestación. Los hallazgos relacionados con el tratamiento se limitaron a tumores epiteliales vaginales de ocurrencia tardía, los cuales mostraron una incidencia de ocurrencia y momento de iniciación similares a los del estudio de carcinogenicidad con dosis orales y estándar. Por tanto, el segundo estudio no proporcionó indicios que indicaran que la zidovudina actúa como un carcinógeno transplacentario. Se concluye que los datos de carcinogenicidad transplacentaria obtenidos del primer estudio representan un riesgo hipotético, por otro lado, se ha comprobado óptimamente que el uso de zidovudina durante el embarazo reduce el riesgo de transinfección materna de VIH al producto no infectado. Ni la lamivudina ni la zidovudina son mutagénicas en las pruebas bacterianas, pero al igual que otros análogos de nucleósido, muestran actividad en las pruebas con mamíferos in vitro, como el ensayo en linfoma en ratón. La lamivudina no ha mostrado ninguna actividad genotóxica en los estudios in vivo a dosis que dieron lugar a concentraciones plasmáticas de hasta 40 a 50 veces mayores que los niveles plasmáticos clínicos. Como la actividad mutagénica in vitro de lamivudina no pudo ser confirmada en las pruebas in vivo, se concluyó que la lamivudina no debe representar un riesgo genotóxico para los pacientes sometidos al tratamiento. La zidovudina mostró efectos clastogénicos en una prueba en micronúcleos con dosis orales repetidas en ratones. También se ha observado que los linfocitos de sangre periférica provenientes de pacientes con SIDA que reciben tratamiento con zidovudina contienen un número más elevado de rupturas cromosómicas. Un estudio piloto ha demostrado que la zidovudina se incorpora en el ADN del núcleo de los leucocitos de los adultos, incluyendo a mujeres embarazadas, que toman la zidovudina como tratamiento para la infección por HIV-1, o para la prevención de la transmisión viral madre - hijo. La zidovudina también se incorporó en el ADN de los leucocitos de la sangre del cordón umbilical de los bebés nacidos de madres tratadas con zidovudina. No se conocen las implicaciones clínicas de estos hallazgos. Toxicología reproductiva: En los estudios de reproducción en animales, se demostró que tanto la lamivudina como la zidovudina atraviesan la placenta; esto también se ha confirmado en los humanos. La lamivudina ha mostrado evidencia de provocar un aumento en las muertes embrionarias tempranas en conejos, a exposiciones sistémicas relativamente bajas, comparables con las alcanzadas en los humanos, pero no en las ratas, incluso a una exposición sistémica muy elevada. La zidovudina tuvo un efecto similar en ambas especies, aunque sólo a exposiciones sistémicas muy elevadas. La lamivudina no resultó teratogénica en los estudios realizados en animales. A dosis tóxicas para la madre, la zidovudina suministrada a ratas durante la organogénesis, resultó en una aumento en la incidencia de malformaciones, pero a menores dosis no se observó evidencia de anormalidades fetales. Ni la zidovudina ni la lamivudina han mostrado evidencia de deterioro de la fertilidad en los estudios en ratas machos y hembras.

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